認知症の質問を受けつけます。

 横浜市青葉区にあります緑協和病院の成川と申します。これからは皆さま方の貴重なご意見を拝聴しながら、認知症の治療に取り組んで行きたいと考えておりますので、よろしくお願い申し上げます。

 先ず認知症と昨今言われている概念ですが、大雑把に言えば、脳血管性認知症(VD)と、これまで老人性認知症と言われていた病状は次のように分類されています。つまり、アルツハイマー型認知症(ATD)、ピック病もしくは前頭側頭型認知症(FTD)、さらにレビー小体型認知症(DLB)と言われているものに大別されます。
これからも時代の進展とともに認知症の病型はさらに細分化されていくと思いますが、現時点では上記の病型分類で事は足りると思います。診断と治療法は未だ十分には確立されてはおらず、専門医の間でも、かなり意見は別れています。それでも私たち臨床医は学会文献にのみ、とらわれず日々の診療を通じて、その指針とすべきものは患者さまの訴えや、ご家族さまの介護苦労や時に医療不信にも出来る限り何かしらの道しるべを一緒に見出せないものかと考えて、このBlogを立ち上げました。

 それでは、これからBlogで頻回に使われる用語の説明をします。

(1) アルツハイマーのピック化
アルツハイマー型認知症にピック病 (前頭側頭型認知症)の合併した病状で物忘れが中核症状のアルツハイマーに加え、暴言妄想が中核のピック病が合併した症状をピック化と言います。
(2) アルツハイマーのレビー化
アルツハイマー型認知症にレビー小体型認知症が合併した病状で、物忘れに加え幻覚やうつ症状さらにパーキンソン症状が付け加わった病状です。
(3) レビー・ピックコンプレックス
レビー小体型認知症にピック病の合併した病状で暴言妄想に加えパーキンソ症状さらに薬剤過敏症状(風邪薬でもアレルギー症状が強く出る、これがレビー小体型認知症の特徴の一つ)や睡眠障害(REM睡眠障害)等が見られる病状です。
(4) その他
脳血管障害にアルツハイマーの合併や、脳血管障害にピック病もしくはレビー小体型認知症の合併とか、ともかく一口に認知症と言っても、その病型は複雑多岐にわたり私たち臨床医を悩ませているのです。
 
 以上、簡単な説明ではありますが、より詳細な事はご質問にて承ります。
それでは皆さま方のご質問、アドバイス、その他叱責等も多数頂けます事を希望して止みません。

これまでに寄せられたご質問をまとめております。
左のカテゴリよりご覧下さい。



☆こちらに記載されていた脳内ホルモン性格テストは、脳内ホルモンのカテゴリに入っています。


ご質問と回答


診察室からコンニチハ


断章(日々の思い)に続く


哀しみの果てに


想い出は風の彼方に


霜月の夕暮れ


認知症詩集


美しい老後を迎えるには

診察室からコンニチハ(19)

穏やかな環境であれば、心に波風の立つ事も少ないでしょう。それには認知症者の間違いや失策を責めたりしない事です。認知症者の場合は故意に間違いを犯している訳ではないですから…それは幻覚だったり、記憶違いだったり、または老化に伴う身体機能の衰えだったりする事が多いのです。前立肥大症があれば夜間頻尿も多くなります。高齢者によっては一晩に10回以上もトイレに行く人だっているのです。当然尿失禁も起こるでしょう。女性だって膀胱の収容能力が落ちて夜間に尿漏れを起こす人だっているのです。さらに中高年に多い「睡眠時無呼吸症候群」での夜間頻尿もあるのです。何でもかんでも認知症の所為(せい)にして欲しくはないのです。
また排便コントロールにしても、高齢化による肛門括約筋の弛緩により便失禁や所構わずのオナラも出てしまうのです。私たちは高齢者の生理機能についても深い理解が必要なのです。精神機能と身体機能の衰えの両面から探って行かねばならないのです。身体面からのみ考えても、心肺機能の低下、慢性腎不全、骨粗鬆症、慢性肝炎などがありますが、眼科的には緑内障や白内障による障害、そして耳鼻科的な難聴問題と多方面に多彩な疾患を抱えているのが高齢者の常です。口腔外科の問題だってあるのです。生涯にわたって自分の歯で何処まで咀嚼出来るが大きな課題にもなっています。それらの多くは生活習慣病も関わっているのです。
生活習慣病とは、言い換えるならばその人間の過ごして来た歴史、身体に刻み込まれ足跡(そくせき)なのです。もちろん本人がどの様に健康的な生活を営んで来たとしても、遺伝的な要因や生活環境の劣悪により健康被害に見舞われてしまう事もあるでしょう。しかし、その多くは文字通り本人の生活習慣に根ざしている事が大半でなのです。
一方、認知症になりやすい性格も考察されていました。生活習慣病に比べると、やや関連性に乏しいとの指摘もあり、未だ明確な意義づけはなされていません。「ピック病」は発病以前から感情コントロールの苦手な人が多いとも言われていましたが、医学上の証明はなされていません。それ以外の認知症患者でも発病以前の性格がかつては相当に議論されていましたが、昨今はそんな因果関係の論調も下火になっています。
つまり「認知症」と云う学問の解明と謎が深まる程に、風評的な憶測が影を潜(ひそ)めて来たのでしょう。別の言い方をすれば「分からないと云う事が分かって来たのです」
もっと辛辣な言い方をすれば、医師と云う立場から「分からない」とは言いにくいので、「認知症」と言えば、「アルツハイマー型認知症」と診断して取り繕っていたのかもしれません。事実は、そんな単純な話ではないのに…しかし、医学の進歩過程ではよくある事です。所詮、科学の進歩とは試行錯誤の繰り返しですから。
次回に続く

診察室からコンニチハ(18)

しかし一般的に言って、臨床の現場は地道な所です。脳トレにしても在宅での習慣化に辿(たど)り着くだけでも大変な努力を必要とします。訪れる外来患者さんの3割は、全く自宅で脳トレが出来ていません。ご家族の支えがないのが大きい理由です。月に一回訪れる外来で私一人が、患者さんへの脳トレを頑張ってみても効果は期待出来ません。脳トレと云うのは日々の積み重ねですから、患者さん自身の意図よりはご家族の励ましと褒め言葉が重要なのです。誰しも褒められて不快な思いをする人はいません。ただ一口に褒めると云っても、あまり態(わざ)とらしい褒め方は嫌味にも響きますから、それは赤ん坊がハイハイから掴まり立ち出来る様になった時の様な真の喜びが必要です。口先だけの褒め言葉では意味をなさない事が多いかもしれません。80歳を過ぎた親の認知機能が少しずつ向上して行く姿は、時に感動的ですらあります。それを当たり前と考えるようでは身も蓋もありません。
その一方で、あまりに生真面目で「こだわり」が強く逆に神経過敏になっているご家族もいます。
「3ヶ月も毎日、脳トレをやって来たのに全く進歩する気配がみられない」
と、焦りを感じて脳トレに不信感を持ち出すのです。受験勉強ではないのですから、結果を急ぐ必要はないのです。それよりは親子の絆を少しでも固くする事が重要なのです。その絆によりお互いの心が開け、脳細胞の動きも徐々に活性化して来るのです。リラックスした心のゆとりが脳細胞に良い刺激となるのです。認知機能の低下が進む程に脳細胞の再生も悪くなると言われています。つまり、それだけ脳細胞の鈍化が進んでしまっているからです。その意味では認知症の早期診断が必要になって来ます。脳細胞の鈍化が進まない前に、少しでも脳細胞に刺激を与える事が出来ますから…
現実には、初診時の長谷川スケールが10点以下の認知症患者さんですと認知機能を上げるのは容易ではありませんが、15点以上だと半年ぐらいで3~4点ぐらいは上げる事も夢ではありません。さらに18点以上だと半年ぐらいで4~6点ぐらいは上げる事も可能です。これらはアルツハイマー型認知症の場合です。ビック病で向精神薬を使用している方ですと、認知機能の改善は落ちます。やはり抑制系の精神薬は、脳トレの改善にはマイナスとなります。レビーで幻覚が強くなると、やはり抑制系の薬剤が必要になり、脳トレの効果は半減します。この様に認知症のそれぞれの病態により認知機能の改善にも差は出て来ます。ですから、どの様な病態でも出来る限り抑制系の薬剤は使わずに済ませる事が出来るなら、それが最良の治療法に繋がります。では、どうすれば抑制系の薬剤を少量で済ませる事が出来るかです。その第一歩は穏やかな生活環境を整える努力なのです。
次回に続く

診察室からコンニチハ(17)

現在の精神医学はクロルプロマジンの発見により、薬物全盛時代となっています。統合失調症の寛解率も格段に向上しています。それに伴い臨床心理学などの社会科学は下火になって来ました。そんな影響も手伝ってか、認知症の治療分野でも薬物を中心とした試行錯誤が多くなっています。
次に私が理想的であると考える認知症の治療指針は、臨床診断を中心に進めながら画像診断は補助手段とする診療方法です。医師自身の臨床診断能力を高める為の努力を怠らない事です。患者さんの話し方、家族関係などを丁寧に調べながら認知症を悪化させる要因が潜在していないかを探るのです。その為にはご家族との十分な面談が必要となります。
前回のブログで紹介しました、精神療法を中心で薬剤を殆んど使用しない病院ですが、人間とは本来的には感情に支配されやすいものですから、その感情領域に特化した治療法があっても良いのかもしれません。
認知症の方には出来る限り穏やかな環境で生活をして頂くのが基本です。それでも幻覚や妄想に悩まされる患者さんには、初めて抗精神薬の使用を試みるのが間違いの少ない治療法ではないかと思います。
しかし現実には画像診断が優先され、病院によっては患者さんやご家族の方との話もそこそこに、一方的に画像診断の説明だけをして投薬をする医師もいます。その様な診療行為が誤診に繋がりかねないと云う事実に目を向けずに…
私の認知症外来では、一応CT(頭部)と長谷川式認知症スケールは初診時に行います。これは脳血管障害や全頭葉の分野でどこに萎縮が強いか、さらには慢性硬膜下血腫などの有無を確認したりします。そして患者さんの容貌や声の大きさ、歩き方(小刻み歩行の確認)、手や頚部の振戦、筋固縮などを冗談を混じえながらチェックして行きます。難しい顔をして相手を追い詰める様な質問は厳禁です。認知症の強い場合は一緒に童謡を歌ってみたりもします。ともかくスムーズな人間関係を患者さんと早めに取り合えるかがキーポイントです。患者さんが医師にどれだけ信頼関係を持って頂けるか、これなくして納得の行く医療行為が出来る訳はないでしょう。特に精神疾患の患者さんでは、他の内科や外科と違って、より以上の信頼関係が必要とされます。内科医が胃カメラで直ぐに胃潰瘍を発見出来たという様な分かりやすいものではないのです。精神疾患の多くは、厚労省難病指定を受けやすいのが常です。
認知症と云う病気もアルツハイマー一辺倒から、病名は多彩を極め混在化しています。これからは病因説も多数に及ぶ事でしょう。先ずはアレルギー説、ウィルス説、遺伝子間の問題、大気汚染、免疫機能の低下、想像するだけで幾らでも出て来そうです。
次回に続く

診察室からコンニチハ(16)

それにしても認知症専門医は、どの様にして患者さんに接しているのでしょうか?
私の知る限りで、最も理想的なタイプはカウンセリングと脳トレ、音楽療法などに力を入れ抗精神薬を殆んど使用しない医師たちです。在宅が困難な場合は、数ヶ月間の入院加療となります。ピック病の患者さんが病院の器物を破損しても、咎める様な事はしません。ただ患者さん方の怪我にならない様にと気遣うばかりです。止めようとするから、逆に粗暴な行動を繰り返すのだと云う考えかもしれません。抑制的な行為は一切取りません。徘徊も自由自在です。常にマンツーマン方式で介護者が付き切りです。もちろん介護者が、患者さんから暴力を受ける事もあります。それでも患者さん方の人間性を最大限に守ります。患者さんの粗暴な行動が果てしなく続く訳ではありません。身体的な疲労もあるでしょうし、空腹感も覚えるでしょう。そんな時に、温かいスープを差し出したり、音楽療法にそっと誘ったりするのです。もちろん一回だけの誘いで、認知症の患者さんが直ぐに心を開放してくれるとは限りません。それでも諦めずに、ひたすら心を尽くしますと温もりを求めるかの様に、何時しか音楽療法にも耳を傾けてくれたりします。そして脳トレにも興味を抱き始めます。人間性を貫いた信念の医療です。薬剤で精神をコントロールするのと比べ、忍耐のいる仕事です。時には転倒リスクもありますし、介護者の怪我も付きまといます。しかし、認知症患者さんへの接し方としては最良の方法かもしれません。
本当に、こんな医療行為をしている病院があるのかと疑問を抱かれるでしょう。私の夢の世界ではないかと思う読者がいるかもしれません。
でも稀には、こんな病院も存在するのです。通常の医療経営では存続不可能でしょう。使命感だけでも無理でしょう。大企業や公的な資金援助が必要になって来るかもしれません。善意の寄付行為は期待出来ないでしょうか?
医療保険制度と外れた理想主義で経営破綻に陥った病院の幾つかを私は知っています。理想と現実には、時に超えられない溝があります。でも現時点での認知症患者さんへの、私の知り得る限りの「あるべき姿勢」を求めてみたかったのです。
「Poor is beautiful! 」
と言ったマザーテレサではないですが、彼女のそんな名言が頭の片隅に浮かんだのは事実です。こんな私に語る資格はないのですが…
そもそも近代医学の歴史は、特に精神医学では常に社会科学的(心理学、宗教学)な見地からの思索と自然科学的な考察が、常に入れ替わっていました。フロイトによる「精神分析入門」や、野口英世の*「進行麻痺」*の脳梅毒の解明が全く相反する科学史(もしくは化学史)の代表ではないでしょうか。
*進行麻痺*
梅毒トレポネーマに脳実質が侵されて起こる精神病で,麻痺性痴呆とも言いました。。 1913年,野口英世が患者の脳からトレポネーマを発見したことは,疾患の原因究明に役立っただけでなく,精神病に対する理解,特にその疾病分類学に大きく貢献しました。進行麻痺は,かつて精神科入院患者の 20%を占め,統合失調症に次ぐ位置にあったのです。
次回に続く

診察室からコンニチハ(15)

肺結核の根本治療がない時代には、栄養を付け、出来る限り安静を保って自然治癒力を高めると云うのが一般的でした。現在の「認知症」治療も同じ様な状況にあるのかもしれません。生活習慣病に注意して、脳トレを頑張って少しでも「認知症」にならない様に努力して行くと云うのが基本的な考え方ですから…
認知症の根本治療とは、脳神経細胞に生じた異物(変性細胞)を除去するか、あるいは薬物で消去させるのが目標となります。現在、世界中の研究者がその為の薬剤開発に懸命な努力を払っていますが、成功例の報告は未だ一つもありません。それでも近い将来には、それらの異物を除去出来る薬が見つかるかもしれません。しかし、それらの異物はアルツハイマー型認知症の原因物質としては、アミロイドβやタウ蛋白と呼ばれていますが、これら異物も仮説の域を出てはいません。さらにレビー小体型認知症の原因物質は、レビー小体と云う神経細胞の内部に見られる異常な円形状の構造物(封入体)であると言われていますし、同様にピック病は、ピック球と呼ばれる神経細胞内に形成される好酸性および好銀性の球状物であるとされています。
この様に書いて行きますと、ただ難解な医学用語の羅列に過ぎなくなりますが、それは顔の表面に例えればシミやソバカスあるいはホクロみたいなものです。顔のシミやソバカスを綺麗に除去するのも大変ですが、脳細胞の異物を除去すると云うのは、それ以上に困難でしょう。ましてや、その異物が出来る原因さえ医学的には解明されていないのですから…
それでは私たち医師に何が出来るかと言えば、先ず病型分類と特徴づけです。ともかく認知症と言えば、アルツハイマー型認知症と安易に考えていた時代から、レビー小体型認知症もあればピック病もあるし、さらには混合型も存在する。また脳血管性認知症には、ピック病の合併する頻度が多いとかの臨床例を詳細に観察する事により、病気解明の糸口も見えて来るものでしょう。
それでは多くの患者さん方には、何の意味もないとの批判が噴出するかもしれません。そんな隙間を突くかの様に多くのサプリメントが莫大な売り上げを謳歌しています。
サプリメントの効果は医学界では、否定的です。殆んどがプラセボ(偽薬)効果と言われています。医薬品とされていないので、大きな副作用が出ない限り厚労省としては、取り締まる法律がないのです。製薬会社とは関係ない多くの中小メーカーが、テレビなどを使って巧みな宣伝を繰り広げています。
効果など無くても、副作用さえ出さなければOKなのです。多くの言い逃れが用意されています。今や全サプリメントの売り上げは年間で2兆円を超えているとの報告もあります。
次回に続く

アガパンサスさんへの回答(再)

アガパンサスさんへの回答(再)私の認知症外来は再診は予約制ですが、初診はフリーでもOKです。認知症外来は火(午前)木(午後)金(午前)となっています。
午前診は9:00~12:00
午後診は2:00~5:00までです。
初診でお出で頂くなら木曜の午後診が比較的に空いています。
以上、お出で頂ける事を期待しています。
   緑協和病院 045-962-6666
      病院長 成川 有一 拝
【ご質問】
成川先生
お忙しいところ、ご回答ありがとうございます。
粗末な回答などとんでもないです。丁寧なご回答ありがとうございます。脳神経外科を受診しても異常は認められなかったのに、症状が続き、どうしたらいいか分からない状況でしたので、まずは神経内科の検査が必要と言うことが分かったこと、父の病状は特殊であると言うことが分かったことだけでもありがたいです。
6/7以来目立った症状(うめき、記憶障害) がないため、本人は病識があまりなく、病院や薬が嫌いな頑固な人なので、検査に行ってもらう説得が次のハードルではありますが、なんとか頑張ってみようと思います。
成川先生の病院のホームページも拝見させていただきましたが、認知症の疑いがあるというだけで安易に薬を出す医師が多い中、薬剤偏重主義ではない成川先生のようなお医者様は稀有であると感じ、横浜市港北区在住で通院可能圏内ではあるので、出来れば成川先生の病院で診ていただきたいと思っていますが、どのように予約を取ったらよいでしょうか?また予約は何ヵ月か待つことになるでしょうか?