認知症の質問を受けつけます。

 横浜市青葉区にあります緑協和病院の成川と申します。これからは皆さま方の貴重なご意見を拝聴しながら、認知症の治療に取り組んで行きたいと考えておりますので、よろしくお願い申し上げます。

 先ず認知症と昨今言われている概念ですが、大雑把に言えば、脳血管性認知症(VD)と、これまで老人性認知症と言われていた病状は次のように分類されています。つまり、アルツハイマー型認知症(ATD)、ピック病もしくは前頭側頭型認知症(FTD)、さらにレビー小体型認知症(DLB)と言われているものに大別されます。
これからも時代の進展とともに認知症の病型はさらに細分化されていくと思いますが、現時点では上記の病型分類で事は足りると思います。診断と治療法は未だ十分には確立されてはおらず、専門医の間でも、かなり意見は別れています。それでも私たち臨床医は学会文献にのみ、とらわれず日々の診療を通じて、その指針とすべきものは患者さまの訴えや、ご家族さまの介護苦労や時に医療不信にも出来る限り何かしらの道しるべを一緒に見出せないものかと考えて、このBlogを立ち上げました。

 それでは、これからBlogで頻回に使われる用語の説明をします。

(1) アルツハイマーのピック化
アルツハイマー型認知症にピック病 (前頭側頭型認知症)の合併した病状で物忘れが中核症状のアルツハイマーに加え、暴言妄想が中核のピック病が合併した症状をピック化と言います。
(2) アルツハイマーのレビー化
アルツハイマー型認知症にレビー小体型認知症が合併した病状で、物忘れに加え幻覚やうつ症状さらにパーキンソン症状が付け加わった病状です。
(3) レビー・ピックコンプレックス
レビー小体型認知症にピック病の合併した病状で暴言妄想に加えパーキンソ症状さらに薬剤過敏症状(風邪薬でもアレルギー症状が強く出る、これがレビー小体型認知症の特徴の一つ)や睡眠障害(REM睡眠障害)等が見られる病状です。
(4) その他
脳血管障害にアルツハイマーの合併や、脳血管障害にピック病もしくはレビー小体型認知症の合併とか、ともかく一口に認知症と言っても、その病型は複雑多岐にわたり私たち臨床医を悩ませているのです。
 
 以上、簡単な説明ではありますが、より詳細な事はご質問にて承ります。
それでは皆さま方のご質問、アドバイス、その他叱責等も多数頂けます事を希望して止みません。

これまでに寄せられたご質問をまとめております。
左のカテゴリよりご覧下さい。



☆こちらに記載されていた脳内ホルモン性格テストは、脳内ホルモンのカテゴリに入っています。


ご質問と回答


診察室からコンニチハ


断章(日々の思い)に続く


哀しみの果てに


想い出は風の彼方に


認知症詩集


美しい老後を迎えるには

診察室からコンニチハ(29)

そろそろ私の診察室から生の話をして行きます。外来は週に3回です。
今のところは火曜の午前、木曜の午後、金曜の午前です。それ以外は入院患者さんを診たり、このブログを書いたりしています。このブログは平成27年6月12日から始まり3年以上続いています。多くの認知症患者さんを診ながら、公開質問を受ける事により自らを叱咤激励して、まともな回答をする為にずいぶんと勉強をさせられました。生来が怠惰な私は、この様に自分を外部から逃げられない様にして「認知症」という学問の世界に突き進んで行ったのです。患者さん方から寄せられるご質問も段々とレベルアップして、その度に認知症の専門誌をあっちこっち探し回りました。患者家族の方から寄せられる多くのご質問に答える事は、かなり過酷な時もありました。24時間以内に回答すると云う自分への約束も、それを守り抜く為の苦痛に悲鳴を上げそうな時もありました。そういった試練を受けて普通の一般内科医でしかなかった私も、少しずつ認知症の医学の深さの中でスキルアップして行けたと思います。その意味では多くのご質問を投げかけて下さった皆様には、心から感謝しております。
次回に続く

診察室からコンニチハ(28)

【認知症に関する昨今の知見】
認知症といえばアルツハイマー型認知症という考え方が2010年ぐらいまでは、神経内科・精神科では支配的でありました。MRIにおける所見、遺伝子検査、家族性アルツハイマー病の存在、アミロイドβ蓄積の学説、タウ淡白犯人説それぞれが主張を譲らず認知症学会でも多くの意見が分かれていました。電子顕微鏡を使った脳内蓄積物質の解明に、世界中の医学者や生理学者が血まなこになっていたのです。
しかし、いずれの学説にも確たる軍配は上がりませんでした。当然の如く、真の病因が判明しない以上根本的な治療法が出て来るはずもありません。
脳血管性認知症(脳梗塞・脳出血など)と脳神経細胞変性疾患(多くはアルツハイマー型認知症)と云う単純な図式が崩れつつあります。レビー小体型認知症の存在が大きくなって来たのです。これまで、何故レビー小体型認知症が見過ごされて来たのでしょうか?…最大の原因はMRIなどの画像診断で細胞変性が最も遅れて出て来るからです。アルツハイマー型認知症の方が比較的に早い時期からMRIなどによる画像診断が容易だったのです。
レビー小体型認知症では臨床的な病状がかなり進行してから、画像診断で頭頂葉や後頭葉にレビー小体の変性像を見つける事が出来たのです。
少し大げさな言い方をすれば、助けようもない癌末期をCTやMRIで発見しても仕方がなかった様に、画像診断でレビー小体型認知症が見つかったとしても手遅れであったのです。しかし、医学の進歩によりレビー小体型認知症の診断技術も昨今では上がっています。
従来の検査では調べられなかったドパミン神経の状態を、画像で確認するSPECT(スペクト)検査などが早期診断を容易にしています。
これらの早期診断技術の進歩により、レビー小体型認知症が意外にも多いという認識が認知症専門医の間でも拡がっています。
ともかくレビー小体型認知症は、主症状が認知機能障害だけではなく、睡眠障害、運動障害、自律神経障害、うつ症状を含めた精神障害さらに薬剤過敏症状と症状が余りに多彩な為、精神科領域なのか神経内科領域なのか判然としない時代が長く続き診断基準も混乱していたのです。
ですから「認知症・パーキンソン症候群」などと並列した病名が平気で付けられていたのです。2017年にレビー小体型認知症の改訂・診断基準が出来あがり、この混乱にも幾らか統一の動きが出ています。
次回に続く

診察室からコンニチハ(27)

江戸時代には認知症患者に対する行動制限や身体抑制は、どの様になされていたかを記載します。
「妄言(もうげん)・妄走(現在で言う徘徊)・夜不寝(よるもねじ)」に対しては繋置(けいち : ひもで縛る)・桎梏(しっこく : 手枷足枷)、座敷牢もやむを得ないと考えられていた様です。しかし、これらの身体拘束にはそれなりの手続きが必要で安易な拘束には一定の制限が加えられていました。つまり拘束を行う為には提出書類があったのです。親族・名主らの連署、番所・奉行所への願書、医師の口上書(こうじょうしょ)、役人の検分書などの複雑な手続きありました。この時代には、すでに行動制限に対する懸念が芽生えいた事が理解されます。
Ⅴ : 認知症の病態に関する考え方の変遷
古代唐代の医書「備急千金要方(びきゅうせんきんようほう)」によると、偏枯(片マヒ)、恍惚、狂言妄語は「風」(ふう : 外因の邪気)が皮膚から侵入することにより生じると信じられていた様です。
中世元代の医書「格至余論(かくちよろん)」では、老年期の精血減少(虚)が健忘、難聴、視力低下などを生じる原因であり、老耄は老化に伴う自然現象であるという考え方に進化しています。
江戸時代に書かれた「病因精義」1827年では、
「脳内障害・粘凝汚液・血性不良・老衰病損」が「脳髄」と霊液の路である「白脈」(神経)を侵すと記載されています。さらに明治時代に発刊された「老人病学」1914年では、老年性器質的精神障害の原因として、老耄、進行麻痺(現在の脳梅毒)、動脈硬化性精神病・アルツハイメル氏病と分類され現在の考え方に一歩近づいています。
Ⅵ. 認知(痴呆)疫学の芽生え
1960年代から、「痴呆」が「ほけ、老耄、老碌」などの用語に代わって用いられています。本邦における痴呆学(認知症学)は、「老年痴呆に関するアルツハイマー病変化が多い」ことを主題とする病理学的研究から始まりました。
昭和30年代には、「白痴脳におけるアルツハイメル原線維変化の研究」(林 道倫 : 岡山医大精神科教授)1955年、さらに「老人脳の病理」(猪瀬 正 : 東京都立神経病院)1957年、「老人性病変の組織化学」(石井 毅(たけし) : 東京都精神医学総合研究所)1958年などの論文が発表されました。
一方、本邦で臨床研究が増加して来たのは1980年になってからであり、20世紀当初から臨床研究が認知症発見の手かがりとなった欧州とは認知症学の生い立ちが異なる印象が歪めません。また2004年に痴呆が認知症に用語変更された記憶は新しいところです。
次回に続く

青田さんへの回答(再)

青田さんへの回答お母様は軽度のアルツハイマー型認知症とお伺いしていましたが、認知症の診断の困難さには種々の認知症が合併している場合が多い事にあります。アルツハイマー型認知症にレビー小体型認知症が合併していたり、ピック病が合併したりする事もあるのです。その意味では、現状のお母様の病状はレビー小体型認知症が強く疑われます。はじめからレビー小体型認知症であったのか、アルツハイマーにレビーが合併したのかは不明ですが、いまの病状はレビー小体型認知症と考えるべきでしょう。その意味で幻視を考えれば中核症状となりますが、だとしますとREM睡眠行動障害も考慮に入れなければなりません。ただの幻視なのか、REM睡眠行動障害も一部に含まれているのかが問題となります。
「うつ症状」などが見られたりすれば、レビーである疑いは濃厚です。お父様が入院中で、お母様が寂しくなって「うつ症状」を呈している事は考えるべきではありますが。
結論から申し上げますと、REM睡眠行動障害の脳波異常を考えて私なら、リボトリール0.5~1.0mgの服用を試してみます。
【ご質問】
成川先生
特に夜間に起きることなのですが
母親が、10年も会ってない寝たきりのお兄さんが、帰ってくるとか、
42年前に亡くなったお兄さんが帰ってくる
離れて暮らす姉夫婦が、毎日、家にいるとか
とか言い出します。
これは、素人考えですが、父親が入院していることもあり、一人で、不安だから、こういった妄想・幻覚が起きるのかと考えてみたりします。
家事全般は、まだ、できます。
父親が家にいた時は、よく、父親と昔話をしていましたが、その相手がいません。
これは、中核問題なのか
それとも、幻覚・妄想のような周辺問題なのでしょうか?
よく、周辺問題は、薬や対応の仕方で、改善すると聞きますが、
お忙しいとは存じますが、宜しければ、ご助言頂ければ、幸いです。

診察室からコンニチハ(26)

ここで認知症の概念の変遷(へんせん)と医学的・社会的な考え方の歴史を振り返ってみたいと思います。以下の文章の多くは「認知神経科学 Vol.17 No.3~4 2015 福井俊哉の論文」より引用しています。
Ⅰ. 本邦古代における認知症
神話の世界では認知症や精神病を有する者は畏敬と脅威の対象であったらしいのです。これらの人たちの言動や行為が全く理解出来ず、ただ崇(あが)めるしかなかったのでしょう。7世紀後半の万葉集では、鷹を逃した鷹師を
「狂(たぶ)れたる醜(しこ)つ翁(おきな)」と称しています。
この当時から認知症が「狂・醜」などの文字を用いて考えられていたようです。
Ⅱ. 中世における認知症
この頃から認知症を「ほけ」と表現していて、現在の「ぼけ」の語源と思われます。源氏物語(11世紀)では、明石の君の母は
「こよなき ほけびと」
と、その認知症の程度が表現されています。さらに源平盛衰記(鎌倉時代12世紀)では、源頼朝に反逆した伊東入道祐親(すけちか)法師のことを、その子の祐清(すけきよ)が
「父入道老狂の余り、便なき(びんなき : けしからぬ)事をのみ振舞い候」と表現しています。
「便なき」とは排便の事ではなく、立ち振舞いの異常さを表していますので誤解の無いように願います。
また「老狂」とは、老年期認知症に相当すると思われますが、社会的には何を仕出かすか分からない厄介なもの、というニュアンスが込められているようです。
Ⅲ. 近世における認知症
江戸時代の根岸鎮衛(やすもり)の雑談集「耳嚢(みみぶくろ)」1814年の中に「老人へ教訓の歌」が収録されていますが、一部を紹介します。
「皺(しわ)よる、背はかがむ、頭ははげる、手は震ふ、足はよろつく、耳聞こえず、目はうとい…同じ噂を繰り返し、物わすれ多し」
などが記されています。そして老耄(ろうもう)は老いの不可避的現象なので逆らわず自然体でふるまう様にと諭しています。
Ⅳ. 近世の認知症予防・治療に関する考え方
近世畸人伝(1709年)では、養生は老耄(ろうもう)を遅らせるとし、具体的には食生活を見直し、精神的なストレスを少なくするのが良いと、現代でも通用する記載がみられます。また患者介護に関しては、患者は他界後に祖霊に昇格し子孫の守護神となるので、介護は家族が行うべきものであると書かれています。
また認知症治療に関しては、同じく近世畸人伝によりますと、老耄を含む心の病に対しては
「神医(かむい)といえども術無し」
と、諦めています。
次回に続く

青田さんへの回答

まず第一にお母様の病状が本当にアルツハイマー型認知症の軽度のタイプであるかの疑問です。現在服用なされている『抑肝散』『フェルガード』『プロズマローゲン』『アルファベスト』の効果はどうですか?
『抑肝散』は医師の間では広く認知されており、私も時には使用しています。『フェルガード』も数十例に使用しましたが、その効果のほどが私には分かりませんでしたので現在は使っておりません。『プラズマローゲン』は2009~2013年にかけて九州大と福岡大で治験の報告がある様ですが、その薬理作用は脳内のアミロイドβ蓄積を防ぐとされています。アルツハイマー型認知症の原因物質が本当にアミロイドβだけのものなのか、未だ十分に解明されていない現状で『プラズマローゲン』の効果はあるのか私には疑問が残ります。『アルファベスト』に関しての知識は残念ながら私にはありません。その意味で私は抑肝散以外のサプリの使用には懐疑です。つまり、これらのサプリがお母様の精神不安を助長している可能性も否定できません。これまで認知症の薬に関しては、大学も厚労省も何十年もの間、実に多くの試行錯誤を繰り返して来ました。アルツハイマー型認知症の蓄積物質であると言われているアミロイドβやタウ蛋白も未だ学説の域を出てはいないのです。フランスでは日本で認可されています認知症薬の全てを医療保険適用薬から削除しています。薬ではなく、人間性の尊厳を重んじる「ユマニチュード」と言われている心理療法が効果を上げている様です。私も自分の認知症外来では、この「ユマニチュード」の手法と脳トレ、音楽療法などでそれなりの成果を上げています。前置きが長くなって申し訳ありません。
先ず試みるべきは、入院なさっているお父様と病院のなかで、お母様と二人だけのツーショットの写真を何枚か撮るべきでしょう。他の家族の方が中に入る写真もあった方が良いでしょう。動画が必要かもしれません。そして夕方の時間になると、それらの写真を何度もお母様にお見せして、
「お父さん、早く元気になると良いね」
と繰り返して、入院している事実を確認してもらうのです。あと重要な事は、お母様を絶対に一人にしてはいけないと云う事です。出来たら皆んなでゲーム感覚の脳トレや、昔の懐メロなどを合唱したりするのも効果的かもしれません。
あまり参考になる回答ではないかもしれませが、再度の疑問がありましたら、何時でもご質問を待っております。
【ご質問】
成川先生
お忙しいところ、申し訳ありませんが、
現在、困っていて、ご質問させていただきたく存じます。
母親が軽度アルツハイマー病なのですが、
(料理、買い物、洗濯はできます。)
最近、だいぶん、落ち着いていましたが、
父親が浴室で、転倒して、大腿骨骨折で、長期入院になってから、母親と毎日、父親のお見舞いに行っているのに、夜になると気が荒れて、『父親がどこに行った~。』と騒ぎだします。
ケアマネージャーに相談すると、現行の制度だとデイサービスの時間を延ばすか、増やすしかないと言われましたが、母親は、週2回のデイサービスで、それ以上は、嫌だと拒否しています。
これから、父親は、2か月不在になるのでこれから、認知症が悪化しないか、不安です。
何か、イイ方法は、ないでしょうか?
現在、『抑肝散』『フェルガード』『プロズマローゲン』『アルファベスト』を服用しています。