診察室からコンニチハ(79)

医療の本質はボランティアであると考えて、私は医師の道を選びました。京都に日本で一人だけ医師にもかかわらず、生活保護者でいる人がいると聞かされ私は憧れました。その医師は社会生活からはみ出た貧困者の医療に従事していたとの事でした。生活保護者だけを診ても、それなりの報酬は受けられるはずですが、その医師は難民対策にも関わっていた様です。
また大学時代には哲学科の教授から、
「医師の本道は托鉢医にある。看家の病人を診させて頂き、一杯の茶碗に粥などの施しを受ける。これが医療の理想である」
との講義も受け、若き日の私は感動しました。また産婦人科の教授は、
「先生とは呼ばれず、○○さんと呼ばれる医師になりなさい。若い時代から先生などと呼ばれていたら傲慢で、無教養な人間が出来上がってしまう」
と、仰られたのです。正に我が意を得た薫陶(くんとう)でした。そして患者さん方は皆んな、我が師であると自分でも考える様に努めました。
「頭が痛い」、「めまいがする」
など多くの訴えが出され、そこに正しい解答が得られれば、患者さん方の訴えは改善すると考えていたのです。
そして何とか医師の資格を得て、大学病院で研修する事となりました。最初の数年間は無我夢中で勉学したと思います。医師国家試験前よりは圧倒的に勉強していたと考えています。学生時代の紙の上の試験ではなく、そこには生きた人間の生命があったのです。大学病院の初めの6年間は無給時代で、生活は厳しく日祭日のバイトで何とか生活を凌いでいました。月に1~2日ぐらいの休暇には眠る事だけが唯一の楽しみでした。学生結婚でしたが、医師になっても家族を支える生活費はなく、大学卒業後しばらくは親の脛をかじっていました。医師になって数年後からは、民間病院のバイトが回って来る様になり、月に10日近く夜勤のバイトをする事で生活費は自分の力で何とか捻出できる様になりました。如何にボランティアを目指して医師を志したと言っても、現実には妻や子供を養うお金は必要でした。
それでも勤務する大学病院で室料差額を払えない重症患者さんの為に、幾人かの若い医師たちが自分たちの貧しい財布から拠出金を出し合って、室料差額を補充したりはしていました。
「類は友を呼ぶの譬え」
にあるごとく、私の拠出金の提案に10人近い仲間が賛同してくれた時の喜びは格別でした。医師の若い時代は貧しかったのですが、夢は今よりずっと大きかった感じがしています。そんな私が、なぜ現在は日々病院経営の勉強に一喜一憂しているのでしょうか?名も無き寒村で、
「托鉢医としての本道を歩まなかったのでしょうか?」
私の若き日の志は、どの様に綻(ほころ)んで行ったのでしょうか、そんな懺悔とも言えぬ述懐を次回からは少し書いて行きたいと思います。
次回に続く

診察室からコンニチハ(78)

人間の運命とは何か?
そして私自身の運命とは?
さらに認知症専門医を目指す私は、認知症にならないのか?
現在71才の私は、あと何年間は現役の医師として社会の中で役に立てるのか?
私の24才の娘は研修医1年目で、医師として一人前になる為には後、何年かかるのか?…最低でも10年はかかるだろう。それでも34才でしかない。病院スタッフ160名を抱えて、その年で病院長としての職務を全う出来るのか?
71才になった私の不安は、果てしなく拡がります。
しかし、全ては自分の運命に従うしかないのでしょう。焦れば焦るほど私の老後は惨めになるでしょうから。神よ、基本的に無神論者である私ですが、それでも何かに祈らずにいられなくなる時もあります。これで良かったのであろうか、真摯に生きて来たのか、自己の過去を振り返って後悔はないのか?
何と自分の人生とは後悔の日々では…そう考え出すと、やはり神と誰かに懺悔(ざんげ)をせずにはいられなくなるのです。如何に愚かな人生であったかと、首を垂らさずには…そんな思いで胸の中をを暗くする時もあります。
医師とは、多くの人々の死に立合う仕事でもあります。40数年以上の医師の日々の中で、泣きながら心臓マッサージをしていた若き日もありました。
30代、40代の患者さん方の死の立会いは辛いものです。医師としての無力感に襲われる事も度々でした。何故こんな若い人たちが死ななけばならないのだろうか。医師として私は何も出来ずにいる。何の為に医師となったのか、敗北感に襲われながらただ祈るしかなかったのです。現代医療の全てを試みても手が付けられない疾患は未だ余りに多いのです。そんな私が初めて精神的な混乱に陥ったのは24才の年でした。未だ医師国家試験前で、小児科病棟で実習していた時です。そして私が診る事を指示された患者さんは、4才の小児癌の男の子でした。それは2月のある寒い日の午後の事です。私は満面に笑顔を満面に浮かべ、彼の病室のドアを開けて
「さとる君、今日は!」
と、快活に声をかけました。しかし病室では、さとる君がママの胸の中で泣きじゃくっていました。
「本当に正義の味方なんているの?」と、
彼はママを責めていました。ママは彼の頭を撫でながら、
「ウルトラマンがいるじゃあない」
と、優しく答えていました。
「嘘だい、ウルトラマンなんか僕の病気をちっとも治してくれない!」
「でも、さとるの為に看護婦さんや先生たちが皆んなで病気を治そうって頑張っているでしょう」
「そんなの、みんな嘘だ。先生なんか注射しないって言って注射ばかりしている。大人はみんな嫌いだ!」
そう言って、さとる君はママの頭の髪を思い切り引っ張っりました。ママは彼のされるままに、ただ涙を流すばかりでした。私はその場にいたたまれず、黙って病室のドアをそっと閉めました。
それから10日後に、さとる君の幼い命の灯火は消えさってしまいました。その日、私は指導医から命じられ、彼の病理解剖に立ち会いました。その腹部臓器は癌細胞が幾重にも増殖していました。
それは溶岩の塊、マグマを想像させました。冬の寒さにもかかわらず私の額には汗が滲んでいました。病理解剖の後は一人トイレに駆け込み、私は涙と共に胃内に溜まっていた昼食を吐き続けていたのです。。その晩、私は一人のアパートで一升瓶を飲み干してしまいました。そんな甘ったれた自己の精神状況に嫌悪感を滲ませながら…
次回に続く

診察室からコンニチハ(77)

医師である事、そして自分自身もまたそれなりの疾患を抱えている事で、医療に対する謙虚さが出て来たと思うのは傲慢さの現れなのでしょうか?
60代も後半になってからは、血圧の変化が気になり出していますし、睡眠の質も確実に落ちています。
さらに持病であった腰痛も1~2年に一度ぐらいの頻度で数日間の休養に私を追い込みます。
それでも60代は、自分なりの努力は懸命に重ねて来ました。週に3日はプールで500メートル以上泳いだり、寝る前に腕立て伏せを毎日50回やったり、昼休みには病院から駅までの道を往復1時間以上早足で歩いたりと…
しかし、70才を超えるとその様な根気も続かなくなっています。もちろん、ただの言い訳に過ぎないのでしょうが…
聖路加国際病院の名誉院長、日野原重明先生(享年105才)を例に出されると、私など未だ「小僧っ子」に過ぎないと思うのですが。100歳を過ぎても現役の医師を続け、高齢者が活躍できる社会のあり方などに提言を続けてきた先生の前では言葉を失います。しかし、あの様な方は私に言わせれば「精神と肉体の天性の美質」としか言い様がないのです。
それは巨人軍終身名誉監督の長嶋茂雄氏と甲子園に一度出場した高校選手とを比較しても仕方がないのと同様に、私と日野原先生を比べる事も意味のない事ではないでしょうか。私はただ医療に携わる事に限りない喜びを感じている、平凡な何処にでもいる医師に過ぎないのです。
私の人生後半(50歳を過ぎてから)は、如何に自分の愚劣さと対峙し、それを許容して行くかにかかっています。もちろん医師として患者さんの前では、健康管理上からそれなりの注意をしたりする事はあります。
それでも何処かで、そんな自分を笑っています。
「お前にそんな注意をする資格があるのか」と。
それは親が子供に注意する状況と同じかもしれません。自分の青春時代を振り返れば、とても言い出せない事を子供に諭したりしていますよね。学校の教師も医師も同じようなものではないでしょうか。
そんな思いを抱きつつ私なりの人生を、これからも頑張って行きたいと願っています。生涯現役を目指して。
次回に続く

診察室からコンニチハ(76)

前回は各国の医療制度を見て来ました。もう一度復習してみます。
①<租税方式>
②<租税+医療保険方式>
③<社会保険方式>までを説明して来ました。今回は、
④<医療貯蓄口座方式>
について述べてみたいと思います。
代表国は、シンガポールです。
政府保健省が所管するユニバーサルヘルスケア制度があって、「自主責任」、「万人がアクセス可能」の2つの理念に基づいています。公的医療制度への加入が強制され、強制医療貯蓄・補助金・価格統制などが法で定められています。
シンガポールには従来の様な保険制度ではなく、人的資源省が所管する中央積立基金CFPと呼ばれる個人単位の積立保険制度があり、国民および永住権習得者は強制保険となります。CFPの保険料は50才以下で雇用者が給与の20%、会社側が給与の16%を支払います。合わせると36% (日本9.96%)の高さになります。このCFPには国民健康保険としての機能が含まれており、政府補助金も交付されます。この政府支出はGDPの3~4%(日本23%)と、かなり低いのが特徴です。
ただし、CFPには4%の利息が付き利用のなかったCFPには、55才以後には最低残高を残して返金される仕組みです。
シンガポールは無料医療サービスを設けない事で、他の多くの国に見られる過剰医療を予防しているのです。利用しなかった医療や福祉は、後でCFPから返金されると云うシステムが国民の同意を得ているようです。
そして最後が米国の
⑤<民間保険中心>
の医療制度です。多くの国民が自分たちの税金で何故、弱者救済の社会保険が必要なのだと考えているようです。「オバマケア」も、その様な国民感情の中で骨抜きにされてしまった経緯があります。医療とは関係のない話ですが、「銃の規制」さえ法制化出来ない国なのです。自分たちの命は自分たちで守るべきだと言うのです。貧富の格差も拡がるばかりでしょう。弱肉強食の市場原理がこの国の基本姿勢なのですから…。3億の人口を抱える国で、全く医療にかかれない人たちが7千万人以上いると云う国が文明国と言えるのでしょうか?
さて、読者の多くはどの国のシステムに一番共感されるのでしょうか。
私の個人的な見解は控えさせて頂きますので、ご容赦の程を。
次回に続く

診察室からコンニチハ(75)

世界各国の医療制度は大きく分けて、次の様に分類されます。
①<租税方式>
「政府中心/平等重視」が根幹で、政府の強いコントロールのもと、おもな財源を税金によってまかなうシステムです。イギリス、デンマーク、ニュージーランドが代表的な国です。ただし税金が極めて高いのが特徴です。
さらに社会保障の効率化を目指している為に、デンマークでは学校教育においては、希望すれば誰でも大学に行けるという訳ではありません。
それなりの学力を維持していなければ上位校への進学は出来ません。もちろん全ての教育費は大学まで無料です。
また医療でも年齢による医療サービスの差があります。高齢者に癌の手術や胃瘻を作ったりする延命治療の公的な医療は禁じられています。
②<租税+医療保険方式>
カナダが代表的な国です。
この国では国民医療費の70%が公費負担(租税)で、医師費用と入院費は公費負担となっているので患者サイドからの支出はありません。しかし、歯科医療や眼科医療また一般入院の個室利用などは公費負担から外れていますので民間保険でカバーされています。さらに処方薬も民間保険の対象となっています。
③<社会保険方式>
ドイツ、フランス、日本、東・中央ヨーロッパ、ラテンアメリカなどです。
ドイツの社会保険の保険料は15.5%と、日本(9.96%)よりは高かめです。一定収入以下の配偶者と子供は、日本と同様に保険料は免除されています。
ただし日本と違って、病院受診には開業医の紹介状が絶対条件です。
またドイツには高額のファーストクラスの医療保険があります。この保険加入者は直接に病院を受診する権利の他に著名な医師の診断も予約なしに診てもらえます。さらに入院時の特室料なども無料です。保険料は収入とは関係なく4人家族で月に20万円以上が必要となります。
フランスは日本と同じ、皆国民健康保険で❶患者の医師および医療機関への自由選択、❷診療報酬の出来高払い、❸勤務医と開業医の二形態となっています。
ただし、自己負担分は日本より高く、医師診察料の30%、リハビリは40%、採血・画像診断等の臨床検査も40%の自己負担です。
次回に続く

診察室からコンニチハ(74)

ヨーロッパの医療制度も一様ではありません。サッチャー時代のイギリスでは極端な低医療政策に舵を取ってしまい、英国の医療制度は極端に低迷しました。
ポイント
◇ 1948 年以前、医療サービスは贅沢財でした。1948 年、医療ニーズに対応した公平なアクセスを基本理念としたNHS (National Health Service) が設立されました。NHSは国の公共医療サービス事業であり、健康状態や支払能力に関係なく、すべての国民が医療サービスを享受出来ました。
◇ NHSは一般税型の財源システムが基本です。財源の約 80%が一般税から 来ています。国家財政の中で、医療は最重要項目の一つとなっており、国家歳出の16%を占めています。
◇ サッチャー・メージャー保守党政権は、当時の経済状況から財政難に対応するため、市場型の競争メカニズムを利用した効率化を推進し、NHSの内部市場システムを考えだしたのです。しかし、価格競争のみに焦点が当てられ (効率化も不十分だっだったりして)、公平性は失われ、医療の質は悪化しました。
◇ ブレア労働党政権は、過去の労働党政権の中央集権型とも保守党政権の市場競争型とも決別し、公正と効率を両立させるべく、協力的・組織的アプロー チによるNHS運営を推進しました(第三の道)。その成果で医療は質の面で大きく向上しました。
現在の日本は、サッチャー・メージャー保守党政権の低医療費政策に向かっている様な危機を感じます。理想的な医療や教育のシステムを構築して行く過程には多大な努力と試行錯誤を要します。しかし、破壊や後退には多くの時間を必要とはしません。
その例として、「日本のゆとり教育」(1980~2011)があげられるかもしれません。このシステム変更により、日本人の幼稚化現象が如何に加速されたかは今さら語る必要もないでしょう。日本経済の衰退が限りなく続いているのも、そのへんが大きな原因になっているのではないかと、考えるのは私の偏見でしょうか。
その意味では、政治家や官僚、マスメディアだけに責任を押しつけているだけでは済まないのかもしれません。もちろん彼等の安易な政治決定に怒りの感情が湧いたりするのですが、それを受け入れた民意の低さも悔やまずにはいられません。
それでは各国の医療制度について、もう少し考えて行きたいと思っていますので、お付き合いください。
次回に続く

診察室からコンニチハ(73)

一方人口が多い都市部では職種も多く、職業の選択肢も拡がります。その分だけ人口比率にして看護職を望む人が少なくなります。地方から流入して来る看護師も多いのですが、それだけでは需要を賄い切れません。それは圧倒的な売り手市場を招き、看護師の給与は上昇する一方となります。
病院全体では看護師の占める比率が高いので、人件費の高騰を招きます。当然の結果として病院経営は悪化して行きます。昨今、都内の大学を中心とする総合病院の赤字化が深刻な問題となっています。名門の大学病院も淘汰される時代となっています。救急医療の現場では、より深刻度が増しています。過酷な労働条件の中で看護師の離職率があまりに高いからです。大学病院附属の看護学校卒業者でも、平気在職期間は2年前後と言われています。
昭和の時代は好景気が続いていましたので、大学病院は室料差額の高額化で病院経営の悪化を防ぐ事が出来ていました。しかし平成の時代となって不景気の嵐が吹き出すと、高額な室料差額を支払える患者さんが激減して来ました。さらに厚労省の医療費抑制政策が追い打ちをかけ、病院経営の悪化は増大する一方となっています。それでも少子高齢化の時代では、医療費の自然増を抑え込む事は困難となっています。また医学の進歩に伴い高額な最先端医療の導入が、より以上に医療費の増大に拍車をかけています。
これらの事情により、日本の医療保険制度の疲弊が加速化されています。では、どの様な解決策があるのでしょうか?
先ずアメリカの医療制度ですが、先進国で唯一、医療費の基準に国が介入せず、市場原理に委ねています。そうなると、研究開発にかけてきたコストを回収する為に医療費が高騰して行きます。その結果、保険に入っていても自己負担が高額になってしまいます。
世界一の医療技術を持ちながら、国民が十分にその恩恵を受けられないアメリカの医療や保険の現状は、とてもいびつに思えます。
全ての国民経済に市場原理主義を持ち込んだ、大きな罠に苦悶しているかの様です。とても正常な医療制度とは考えられません。日本の医療制度の方が、はるかに利便性に優れているでしょう。次にヨーロッパの医療制度を見てみましょう。
次回に続く

診察室からコンニチハ(72)

今回は、国内の人口動態と医療問題の考察をしてみます。
平成27年国勢調査は、日本の人口が1億2,709万人となり、5年前の平成22年国勢調査に対して、96万3千人の減少となりました。
日本の人口が減少したのは、国勢調査が始まって以来初めてのことなのでニュースなどでも取り上げられました。では、この人口減少を都道府県別に見ると、どんな結果となっているのでしょうか?
国勢調査の結果をもとに見てみましょう。
「47都道府県のうち、人口が増加しているのは8都県、39の道府県では人口が減少しています」
人口が増加しているのは「福岡県」「沖縄県」「埼玉県」「千葉県」「東京都」「神奈川県」「愛知県」「滋賀県」でした。
また、前回の調査では人口が増加していた「大阪府」は、減少に転じました。
人口減少率が高い県のベスト5は、「秋田県」「福島県」「青森県」「高知県」「和歌山県」です。
逆に、人口増加率が高い県のベスト5は、「沖縄県」「東京都」「埼玉県」「愛知県」「神奈川県」でした。
また人口が多い県のベスト5は、「東京都」「神奈川県」「大阪府」「愛知県」「埼玉県」でした。
逆に、人口が少ない県ベスト5は、「鳥取県」「島根県」「高知県」「徳島県」「福井県」です。
東京都の人口は「1,351万5千人」で、全国の人口の10.6%が集まっています。
一番少ない鳥取県の人口は「57万3千人」でした。
国際的な高齢者の基準である、65歳以上の人口の割合を見てみましょう。
65歳以上の人口が多い県のベスト5は、「秋田県」「高知県」「島根県」「山口県」「徳島県」でした。
一番多い「秋田県」では、65歳以上の人が人口の33.8%を占めています。
全国の65歳以上の人口比率は26.6%ですから、それに比べて、かなり高いことがわかります。
逆に、65歳以上の人口が少ない県のベスト5は、「沖縄県」「東京都」「愛知県」「神奈川県」「滋賀県」でした。
65歳以上の人口が一番少ない「沖縄県」では、65歳以上の人口比率は19.6%でした。
なお、今回の国勢調査では、すべての都道府県で、「65歳以上の人口」が「15歳未満」の人口を上回っており、少子高齢化が進んでいることがわかります。
ある地域の人口が増える理由は2つあります。
1つは、「自然増」で、生まれた人の数から死亡した人の数を引いた分だけ、人口が増えます。
もう1つは、「社会増」で、人口の流入数から流出数を引いた分だけ、人口が増えます。つまり、他の地域から人口が移動して増えるわけです。
今回の国勢調査では、人口が増加している8都府県の中でも、「福岡県」と「沖縄県」は、前回の調査に比べて人口の増加率が高くなりました。特に沖縄県の人口増加率は2.9%と高く、自然増だけでは説明できません。つまり、他の県から移住による社会増が増えていると推測できます。
沖縄県は、他県民から見ても、移住するだけの魅力がある県と言えるでしょう。
国全体の人口が減少するなかで、各都道府県では社会増をめざす活動が活発となる事が予想されます。
この結果、日本全体の医療経済のバランスはどうなるのでしょう。
一般的に言って、人口過疎地域では経済活動が鈍化して行きます。職種は狭められ、職業の選択肢も限定的になります。その結果として安定的な職業と見られている看護師などの資格を取る人が多くなります。過疎地域では病院数の割に看護師が多くなり賃金抑制が働きます。逆に医師は都心部へと流れて行きますから賃金は上がります。ですから医師と看護師の給与格差は拡がります。
それでも低賃金の看護師が多い分だけ病院や診療所の経営効率は高まります。ですから地方で金持ちと言えば医師が圧倒的に多かったのです。全国一律の医療保険制度では、人件費の安い地域では当然のごとく経営バランスは良好になります。
次回に続く