診察室からコンニチハ(49)

かつて大学病院の助手時代、「医師国家試験対策」補助指導を半年ほどさせられた事があります。医師になって9~10年目ぐらいだったと記憶しています。血液内科に籍を置いていましたので、指導教科は当然血液学です。5年間ぐらいの過去問を見ながら、最先端の知識にも目を通して20人一組で90分間の講義をして行きます。詳しい事は忘れましたが、90分間を1単位として4~5単位ぐらいのカリキュラムだったと思います。
未だ骨髄移植のない時代で、急性白血病は不治の病でした。自分より若い20代の人が亡くなった時は、治療をする立場の人間としては精神的にもかなりの苦痛を感じました。治療の基本は抗がん剤で感染症や貧血の悪化さらに止血対策など直面する課題は山の様にありました。関東地方全域から、白血病の患者さんが連日送られて来ました。確定診断としての骨髄穿刺(多くは胸骨から)も週に何度となく行っていました。若い女性からは、検査の不安から手を握る様に頼まれたりもしました。
抗がん剤の集中治療で一時的な効果は、かなり上がっていました。顕微鏡的に白血病細胞の認められなくなった病状を、当時の私たちは「寛解」と称していました。一度寛解に入ると退院になります。後は外来で経過を見て行くのですが、経過の良い患者さんですと1年以上は自宅での生活が可能でした。そして多くは8ヶ月~14ヶ月の間に再発してしまいます。そして、また厳しい闘病生活のスタートとなります。初回に比べると、治療効果はかなり落ちます。30代後半になると、度重なる抗がん剤の治療に体力が持たなくなるのです。白血病で使用する抗がん剤は、肺癌や胃癌で使用する薬剤とは比較にならないくらい副作用が強かったのです。それでも若く体力のある方は二度目の寛解に、何とか成功します。そして無事に退院の運びに漕ぎ着ける事が出来るのですが、三度目の再発で寛解に至るケースは極めて稀でした。
さて話を学生指導に戻りますと、彼等には白血病の分類や、どの様な白血病にはどの様な抗がん剤が効果的であるか、さらに多くの合併症に対する予防と治療法などを説明していました。23~25才ぐらいの若者たちは、皆んな真剣な眼差しで私の話を聞いていました。医師国家試験まで1年間を割りこんでいる時期ですから、彼等が真摯にならざるを得ないのは当然だったかもしれません。
そんな学生たちに授業の最後に、私が決まって送る言葉がありました。
「もし医療が完璧なもので、どの様な病気でも確実に治せるものなら医師は横柄な態度を取っても許されるだろう。しかし、現実には不治の病は永遠に存在するのです。それを現代医療の限界だと居直ってはならない。不治の病に直面する患者さんには、医師自らの至らなさを謙虚に詫びる心が必要です。一つの生命に対する敬虔(けいけん)な気持ちで、患者さん方の最期に贖罪すべきなのです」
こう言って、私は彼等を常に送り出します。
次回に続く

診察室からコンニチハ(48)

認知症の外来診察を通じて常に思う事は、家族が率先的に参加して、医師と二人三脚で少しでも親なり、配偶者の認知機能を改善しょうと努力する人と、性急に結果を要求する家族とでは明らかな違いが出て来る様に思えてなりません。
こう書くと如何にも医師の言い訳に聞こえるかもしれませんが、認知症治療は試行錯誤の連続です。ご家族と医師の手探り状態であると言っても過言ではないのです。何故ならアルツハイマー型認知症にのみ単独で罹患していると云うケースは割と少ないのです。
一口にアルツハイマー型認知症と言っても、以前の様にアミロイドβのみが蓄積している(その様に言われていた時期も長かったのです)だけではなく、タウ蛋白の蓄積もかなりの比率で認められていると昨今の文献では記載されています。その蓄積比率で病状も微妙に変化する様です。レビー小体型認知症に関してもアルツハイマー的な要素が混在しているケースも多いと言われています。ピック病に関しても同様に脳血管性とか、レビーとかが入り混じっていたりするのです。
ですから、稀には「ドネペジル」や「ガランタミン系」の薬剤がそれなりの効果を示す例もあります。しかし、それらの薬が長期的に効くかと言えば疑問が残ります。何故なら認知症の病状は月日の流れと共に、その病態生理を変えて行くからです。
脳内に蓄積して行く変性物資が、癌細胞の転移に似た変化を起こしたりするのです。しかし癌細胞の転移と違うのは、認知症であろうと人間の感情は最後まで残りやすいのです。
その感情を利用する事により、認知症を改善する為の努力は必要なのです。現段階で出来る事は「脳トレ」であろと、「音楽療法」であろうとやってみるべきなのです。
認知症の根本治療は脳内に蓄積した変性物資の除去以外にはないのですが、その変性物資にしても完全に解明できていると云う訳ではないのです。つまり、根本治療に至る道は未だ遠いと言わざるを得ません。
戦前の時代、まだ「抗結核剤」が発見されるまででも結核の治療は、栄養のある物を食べるとか、転地療養などで多少の効果を上げていました。全快例だってあったのです。
認知症治療にしても、同じ様に考えられます。生活習慣病の改善や朝の散歩、規則正しい生活なども補助的な治療になるのです。結局、人は生きている限り、その与えられた状況で精一杯に生き続けるしかないのです。希望を捨てず…。
次回に続く

一成さんへの回答

親子間では困難かもしれませんが、基本的に認知症を悪化させない重要なポイントは感情のコントロールです。如何に良好な関係を維持させるかです。どの様な間違いがあっても、否定しないと云うのが根本です。否定すればするほど認知症が悪化して行くと言われています。脳トレも重要ですが、それ以上に感情のコントロールが大切です。
普通の人でも褒められれば良い気持ちになり、叱られれば不快な気分で思考が停滞するのが一般的です。
そして一成さんの不安症状が、そのままお母様にも伝染してしまう恐れがあるのです。その意味では精一杯努力した後は、「ど~ん」と、構える覚悟が必要かもしれません。
マイナス思考からはマイナスの結果しか出ません。
人間の脳細胞も良い感情の方が、活性化されやすいと言われています。
もう少し、肩の力を抜いてお母様と接する事をお勧めします。
  【ご質問】
成川様お世話になっております。 先生に初めて相談してから一年半過ぎました。 色々とアドバイスくださり感謝しております。
以前と似たような質問になってしまう事をお許しください。
認知症外来のある総合病院で検査等をして海馬萎縮中等度でアルツハイマー型認知症と診断されアリセプトを処方されましたが服用させず先生に教えて頂いた脳トレや、私自身で良いと思ったサプリ、朝晩欠かさずにタブレットでですが色々な脳トレをやっております。認知症医がタブレットでの脳トレは先々前頭葉に悪い影響をおよぼすからやらない方がよいと動画サイトで見ました。 用紙でやるのが1番良いのは分かりますが時間も限られているのでタブレットで継続しています。 計算や記憶力、ジャンケン、神経衰弱などです。
母78歳になりますが、確かに見当識障害やエピソード記憶障害は目立ちます。何度も喧嘩になってしまった事もあります。
脳トレもほほスムーズにできますし、月1でmmseか長谷川式テストをやりますが、ずっと26点~29点で変化はみられません。 今後急激に悪化していまう事を考えると怖くて夜もゆっり眠れない毎日です。 アルツハイマー初期の状態を1年以上継続していますが、今後気おつける事などありましたら教えて頂けないでしょうか。 よろしくお願い致します。

診察室からコンニチハ(47)

「認知症の公開質問」で、ある方から脳トレにどれ程の効果があるかとの質問を頂きました。とりあえず回答には、これまでの外来診察を通じての効果実績の一部を披露させて頂きました。その後で色々と考えてしまいました。「脳トレ」否定説を唱えている医学者も数多くいる事は存じていました。もちろん肯定派の医学者も、それ以上に多くいます。しかし、私自身の外来診察を通じての体験から申し上げれば単純な結論は出せないと云うのが真実です。
初診時の認知症の程度(長谷川スケールが10点未満だと、効果は良くない)、どのくらいの病状経過(認知症状が初診まで長期的に放置されている程、脳トレの効果は悪い)、さらに脳トレを実施する側の熟練度も大きい要因となります。それらを全て考慮するならば、多くの因子が重なって「脳トレ」にかなりの効果を出すグループと、まるで効果のないグループに大別されると思います。
それら多くの要因を無視して、「脳トレ」の効果を単純に判断すべきではないと思います。
次回に続く

診察室からコンニチハ(46)

私の認知症外来には、色んな患者さんが来ます。一番手のかかる患者さんは幻覚や暴言の激しい患者さんです。さらに認知機能が保たれていたりすると、より治療に手間がかかります。
「俺がボケているって、ふざけるな!」
と、怒鳴られる事も稀ではありません。こんな時の対応は、穏やかに相手の気持ちに添いながら…
「いや、お年の割にしっかりしていらっしゃる。とても75才には見えませんよ。ともかく血圧だけ測らせて頂いても良いですか?」
と、笑みを絶やさず診察のペースをつかみます。血圧が正常であれば、
「良いですね、とても立派な血圧ですよ。羨ましいくらいです」
と、少し持ち上げます。このあたりから、患者さんとの精神的な交流を深めて行きます。
「ついでですから、健康診断的な採血をしても良いですか?」
と、柔らかく聞いてみます。その間も季節や地震の話など、さりげない会話を挟みます。血圧が高ければ、心配そうな顔をして、やはり採血を進めます。採血が終われば、その日は帰って頂きます。数日後の早い時期に検査結果を聞きに来てもらいます。その検査結果の中で少しでも異常値が見つかれば、
「いや、コレステロールが高いですね」
とか言って、抗精神薬を混ぜてしまいます。もちろんご家族とは事前の打ち合わせをしながらです。後は診察の度に抗精神薬の調整をして行くだけです。幻覚や暴言がほぼ消失した所で少しずつ「脳トレ」を始めて行きます。あまり内輪のテクニックを披露しますと、後で私自身が困るのではないかと危惧したりする思いもありますが、まあこの程度の話は良いでしょう。そんな訳で医師と云う仕事もかなり大変なんです。
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診察室からコンニチハ(45)

途中から外来診療に来なくなる人たちが時々います。他の医療機関で診てもらっているのなら、それはそれで良いのですが…全く診療を拒否してしまう人もいます。特に高血圧の人など、まるで自覚症状がない場合は…。
「仕事が忙しい」
と云う理由で、2度ほど降圧剤を出した切りで後は2年以上も姿を見せなかった患者さんがいました。その人は40台半ばで一見健康そうな男性でしたが、血圧は190/110と、かなりの高目です。このぐらいの血圧になると「めまい」や「肩こり」を訴えたりするものですが、この男性には全く自覚症状と云うものがありませんでした。
それから2年後の紅葉の盛りも過ぎた頃、リハビリ目的で48才の男性が入院して来ました。右上下肢は完全麻痺で言葉も満足に出ませんでした。その男性は忙しさを理由に、2年以上も病院の診察を受けていなかった、あの高血圧症の男性でした。
私は慰める言葉もなく、変わり果てた彼の姿に人生の無常を感じるだけでした。
「忙しい」とは、
りつしんべんの「忄」で、こころを表します。それに「亡」くすで、「忙しい」となります。
つまり「忙しい」とは、こころを亡くしてしまったと、言い表せます。
正に、その男性を見ていると、そんな意味の言葉が私の頭に浮かんで来ました。
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診察室からコンニチハ(44)

ある休日に妻と二人で、近くのデパート脇の公園を歩いていました。すると車道の向こう側で3才ぐらいの男の子が大きな声で突然に泣き出す光景に出会(でくわ)したのです。
親らしい人影は何処にも見当たらず、数人の大人たちが子供の脇を黙って通り過ぎていました。誰も余計な事に関わりたくないかの様に…しかし私たち夫婦は、黙って見過ごす気持ちにはなれませんでした。自分の子供が迷子になったら…と云う思いが重なったからです。男の私が近寄って行けば、子供に妙な不安感を与えてしまうと案じた妻が、車道を渡って自分で子供のそばに近づいて行きました。私は遠目に交番も見えたので、そこに預かってもらうしかないと心密かに考えていました。
子供の脇に擦り寄った妻は、
「ママはどうしたの?」
と、優しく尋ねました。男の子は…
「パパがいないの!」
と、泣きじゃくりながら答えました。
「ママじゃなくパパなの?」
と、妻はさらに尋ねました。このぐらいの幼児であればママを探すのが…と、考えたようです。
その直後に50m以上は離れた駐車場から30才前後の女性が、ゆっくりと歩いて来ました。まるで他人事の様な顔で…妻は近づいて来た彼女に尋ねました。
「お母さんですか」と、
女性は面倒くさそうに、黙って頷きました。そして一言の挨拶もなく、そのまま子供を引き連れ駐車場の方に戻ってしまったのです。私たちは言葉もなく、その後を見送っていました。車道を渡って戻って来た妻に私は呆れ顔で…
「今の女(ひと)は何て非常識なんだ。お前に一言の礼もないじゃないか、全く!」
と、私は妻に八つ当たり的な言葉を投げつけました。
「そうね、世の中には色んな人がいるから」
そう言って妻は苦笑していました。
私はふと思いついて…
「もしかしたら、あの母親は躾けのつもりだったのかな?」
そんな疑問を口にしました。
「躾け!…未だ3才ぐらいなのよ。養育拒否じゃない。あんな育て方をすると子供がどんな大人になるか、考えるだけで怖いわ」
妻はそれだけを言って話題を変えました。
確かに今の時代は、「躾け」と「育児放棄」を混同している人たちが多くなっているかもしれない。
私の外来診療でも、高齢者の介護を避けている人の何と多い事か!…いや、そうじゃない。介護を避けている訳ではなく、家族が納得出来る医療が見えて来ないのだ。
夏から秋に移り行く雲の流れを、私はただ見ているしかなかった。
次回に続く