認知症の質問を受けつけます。

 横浜市青葉区にあります緑協和病院の成川と申します。これからは皆さま方の貴重なご意見を拝聴しながら、認知症の治療に取り組んで行きたいと考えておりますので、よろしくお願い申し上げます。

 先ず認知症と昨今言われている概念ですが、大雑把に言えば、脳血管性認知症(VD)と、これまで老人性認知症と言われていた病状は次のように分類されています。つまり、アルツハイマー型認知症(ATD)、ピック病もしくは前頭側頭型認知症(FTD)、さらにレビー小体型認知症(DLB)と言われているものに大別されます。
これからも時代の進展とともに認知症の病型はさらに細分化されていくと思いますが、現時点では上記の病型分類で事は足りると思います。診断と治療法は未だ十分には確立されてはおらず、専門医の間でも、かなり意見は別れています。それでも私たち臨床医は学会文献にのみ、とらわれず日々の診療を通じて、その指針とすべきものは患者さまの訴えや、ご家族さまの介護苦労や時に医療不信にも出来る限り何かしらの道しるべを一緒に見出せないものかと考えて、このBlogを立ち上げました。

 それでは、これからBlogで頻回に使われる用語の説明をします。

(1) アルツハイマーのピック化
アルツハイマー型認知症にピック病 (前頭側頭型認知症)の合併した病状で物忘れが中核症状のアルツハイマーに加え、暴言妄想が中核のピック病が合併した症状をピック化と言います。
(2) アルツハイマーのレビー化
アルツハイマー型認知症にレビー小体型認知症が合併した病状で、物忘れに加え幻覚やうつ症状さらにパーキンソン症状が付け加わった病状です。
(3) レビー・ピックコンプレックス
レビー小体型認知症にピック病の合併した病状で暴言妄想に加えパーキンソ症状さらに薬剤過敏症状(風邪薬でもアレルギー症状が強く出る、これがレビー小体型認知症の特徴の一つ)や睡眠障害(REM睡眠障害)等が見られる病状です。
(4) その他
脳血管障害にアルツハイマーの合併や、脳血管障害にピック病もしくはレビー小体型認知症の合併とか、ともかく一口に認知症と言っても、その病型は複雑多岐にわたり私たち臨床医を悩ませているのです。
 
 以上、簡単な説明ではありますが、より詳細な事はご質問にて承ります。
それでは皆さま方のご質問、アドバイス、その他叱責等も多数頂けます事を希望して止みません。

これまでに寄せられたご質問をまとめております。
左のカテゴリよりご覧下さい。



☆こちらに記載されていた脳内ホルモン性格テストは、脳内ホルモンのカテゴリに入っています。



医師募集


ご質問と回答


診察室からコンニチハ


霜月の夕暮れ


断章(日々の思い)に続く


哀しみの果てに


想い出は風の彼方に


認知症詩集


美しい老後を迎えるには

診察室からコンニチハ(141)

☆2003年-*ヒトゲノムプロジェクトの完成版が公開されました。
これは富山大学の中村真人が、世界で初めてインクジェット式バイオ3Dプリンターで生きた細胞での3次元構造の作製に成功した業績です。
*このプロジェクトは1990年に米国のエネルギー省と厚生省によって30億ドルの予算が組まれて発足し、15年間での完了が計画されていました。発足後、プロジェクトは国際的協力の拡大と、ゲノム科学の進歩(特に配列解析技術)、およびコンピュータ関連技術の大幅な進歩により、ゲノムの下書き版(ドラフトとも呼ばれる)を2000年に完成しています。このアナウンスは2000年6月26日、ビル・クリントン米国大統領とトニー・ブレア英国首相によってなされました。これは予定より2年早い完成です。完全・高品質なゲノムの完成に向けて作業が継続されて、2003年4月14日には完成版が公開されました。そこにはヒトの全遺伝子の99%の配列が99.99%の正確さで含まれるとされています。
☆2005年 - *筋電義手の実用化。アメリカ合衆国のジェシー・サリバンが世界で初めて意思で動く義手を装着した人間となりました。
*筋電義手は筋電を検知して作動する仕組みなのですが、そもそも筋電は極めて微弱な電流なので、検知が難しい場合もあります。
そのため、機能的でありながら誰でも使用ができるという訳ではない、という欠点がありました。
日本において筋電義手の普及率は芳しくなく、初めて筋電義手が開発された1998年には、わずか8本しか売れていないという実状でした。
そもそも、筋電義手の支給は要件が厳しく、普及しやすい土台が日本にはないと言えたのかもしれません。
また、筋電義手はとても高価なのですが、筋電義手の世界市場シェアは殆どある海外企業が占めている状態でしたので、価格が下がりにくく、150万円以上もしていました。その為に誰もが購入しやすいという訳ではありませんでした。
しかし、2005年アメリカ合衆国のジェシー・サリバンが世界で初めて意思で動く義手を装着した人間となりました。このシカゴ・リハビリテーション研究所が開発した「バイオニック・アーム(bionic arm)」は筋肉の力で動かす従来の義肢と違い、頭で思った通りに動かす事ができ、より人間の腕の機能に近いと言われています。この義手がより普及して行けば、価格もさらなる低価格化が実現されるでしょう。
次回に続く

診察室からコンニチハ(140)

カプセル内視鏡の現状について、もう少し説明させて下さい。
先ずはカプセル内視鏡で、消化管のすべてを観察できるかと云う問題です。
結論から言いますと一つのカプセル内視鏡で消化管すべてを観察することはできません。現在日本では小腸用のカプセル内視鏡と、大腸用のカプセル内視鏡が保険適用となっており、小腸、大腸疾患に対する有用性が報告されています。一方、他臓器においては食道用のカプセル内視鏡、胃用のカプセル内視鏡が開発されていますが、有用性などの検討が行われているところであり、国内での使用はできません。小腸用のカプセル内視鏡は、カプセルの片側にカメラがあり、一秒間に2~6枚の写真撮影が可能です。
2014年に日本においても大腸用カプセル内視鏡は保険適用となり、その適用は、「大腸内視鏡が施行困難、もしくは、施行困難が想定される患者」となっています。大腸用カプセル内視鏡を使用したカプセル内視鏡検査は、当然、食道、胃、小腸を撮影しながらカプセルが大腸まで到達しますので、食道、胃、小腸の検査も出来るのではないかと思われるかもしれません。しかしながら、胃の中は他の臓器と比べると、とても広く、カプセル内視鏡ではすべてを観察することができません。また大腸用カプセル内視鏡は電池を長持ちさせるために、カプセル内視鏡が胃内にある場合には、撮影枚数を極端に減らす機能がついています。したがって、カプセル内視鏡一個ですべての消化管は観察することが出来ないのです。大腸カプセル内視鏡を行って異常がなくても、上部消化管内視鏡検査は行わなくてもよいわけではありません。症状や病状にあわせて主治医の先生とよく相談するようにしましょう。
これらを整理してみますと、従来から使用されていた上部消化管内視鏡や下部内視鏡では、中間に当たる小腸の病変が盲点でした。小腸の癌は殆ど無いと言われていた時代さえあったのです。現在でも食道・胃および大腸に比べると小腸の癌はかなり少ないのですが、それでも小腸癌も存在するのです。このカプセル内視鏡の最大の利点は小腸の病変を以前より的確に把握できるところにあります。
また開発初期のカプセル内視鏡は、従来の内視鏡に比べ解像度が落ちていましたが昨今ではかなりのレベルに達しています。
次回に続く

診察室からコンニチハ(139)

☆2001年-分子標的治療薬*イマチニブがアメリカ合衆国で承認されました。
*イマチニブ: 抗癌剤(こうがんざい)の一つで、慢性骨髄性白血病・消化管間質腫瘍などに対して使用される分子標的治療薬。商品名グリベック。2001年にスイスの製薬会社ノバルティスファーマが発売しています。慢性骨髄性白血病の原因となるBCR-ABLという異常なたんぱく質や、消化管間質腫瘍の原因となる異常なKITたんぱく質と結びつく特定のチロシンキナーゼの働きを阻害することによって、骨髄造血幹細胞や腫瘍の増殖を抑えて、それまでは抗がん剤で38%、インターフェロンで53%、骨髄移植で63%だった慢性骨髄性白血病の5年生存率がイマチニブにより93%に上がったと報告されています。
☆2001年-カプセル内視鏡が米FDAから認可されました。
このカプセル内視鏡の最大の適応は、上部・下部消化管内視鏡など従来の検査法で原因が不明な 消化管出血であるCrohn病やNSAIDs(non- steroidal anti-inflammatory drugs)の 副作用の評価、他にも遺伝性ポリポーシスも適応になると考えられています。さらに、小児や難治性の*セリアック病も将来的には適応になるでしょう。
*セリアック病とは、小麦に含まれる「グルテン」と呼ばれる物質に対して、誤って免疫反応を起こしてしまうことから引き起こされる病気を指します。インターネット上では「小児脂肪便症」、「グルテン過敏性腸症」、「グルテン不耐症」と検索されていることも多いようです。セリアック病で免疫反応が生じる結果、小腸が障害を受けてしまい栄養の吸収に支障が生じることになります。
セリアック病の患者数は以前よりも増加してきていると考えられており、環境要因などの影響もあるのではと推測されています。
症状の出方は千差万別であり、セリアック病であってもほとんど無症状の人がいる一方で重度の栄養失調をきたす人もいます。治療はグルテンを食事中から除去するのが基本になります。しかし、食事療法のみでは治療効果が不十分なこともあるため、セリアック病に対する治療薬の開発が期待されています。
また、カプセル内視鏡の禁忌は、消化管閉塞・狭窄や瘻孔と診断された、あるいはその疑いが強い時や、嚥下障害がある場合などです。妊婦に対しての安全性はまだ確立されておらず、心臓ペースメーカーなどの電子機器を体内に埋め込んでいる場合も、通常は適応外とされています。
カプセル内視鏡の問題点は、カプセル通過の遅延と消化管狭窄部における滞留です。糖尿病などのために消化管の蠕動が低下している場合には、カプセルが食道や胃内に長時間とどまり、小腸全域 の画像撮影ができない事にあります。必要に応じて再検査を行い、右側臥位になるなどの体位変換をしたり、場合によっては通常の内視鏡を用いてカプセル内視鏡を十二指腸に誘導するような試みも行われています。カプセル内視鏡の消化管内での滞留は、Crohn病やアスピリンおよびNSAIDs(通常の痛み止でステロイドを含まない)を長期間内服している症例などで報告されています。
しかしカプセル内視鏡が体内に滞留してもほとんどの場合は全く無症状であり、カプセルが狭窄部につまって腸閉塞 を起こした とい う報告は今の所ありません。
次回に続く

診察室からコンニチハ(138)

この頃、イマチニブ、リツキシマブ、ゲフィチニブなど、がんの分子標的治療薬の臨床試験が相次いで始まっています。分子標的治療薬は悪性腫瘍の化学療法に革命的変化をもたらしています。
*分子標的治療薬とは
癌(がん)細胞などの増殖に必要なたんぱく質などの分子を標的として、癌細胞のみを破壊する薬剤の総称です。分子生物学によって解明された遺伝子情報を活用して開発されたものです。従来の抗癌剤が癌細胞とともに正常な細胞も損傷させるのに対し、分子標的治療薬は癌細胞にのみ作用するため、抗癌剤に比べて副作用が著しく少ないと言われています。
[補説]グリベック(白血病治療薬)・ハーセプチン(乳癌治療薬)・イレッサ(肺癌治療薬)など、日本でもさまざまな分子標的治療薬が使用されるようになってきましたが、アメリカなど海外で次々と承認されている新薬の多くが、日本ではすぐに使えない状況にあり、治験制度の見直しを求める声が高まっています。
しかし、それ以上に遺伝子操作が必要となる分子標的治療薬は極めて高額な医薬品が多く、保険適用薬となると医療費財政は破綻してしまうかもしれないとの危機感も一部に存在しています。
実例を挙げてみますと、イレッサを1日1回250mg経口投与すると薬価だけで5323.9円もするのです。
1ヵ月30日で15万9717円の値段となります。それ以外にも肺がん治療薬のオプジーボになると1ヶ月で300万円の薬価となってしまいます。より高度な最先端医療に医療費は膨大する一方なのです。国家経済が、個人負担が、どこまで持ち堪えられるかが問題となってくるかもしれません。
我が国には高額医療費の限度額制度があって、月間10万円とか20万円以上の個人負担は公的資金で補充される仕組みになっていますが、それさえも年々その上限額が上げられ年収が1160万円を超える人は、もし月間3000万円の医療費がかかってしまうと一ヶ月の自己負担額の上限が55万2700円まで上げられてしまっています。そうなると税引き後の手取り額は700万円を超える程度ですから、殆どは医療費に費やされてしまいます。もちろん税金の医療費控除と云う制度もあるのですが、それにしても癌などで最先端医療を受けるとなると多くの家庭で台所は火の車になってしまうに違いないでしょう。
そうなるとアメリカなどの超富裕層が存在する国を除けば、最先端医療の享受は受けにくい社会情勢となってしまうのでしょうか?
事実、臓器移植などは渡米してアメリカなどで受けている事が多いのです。時には億単位がかかる臓器移植の医療費に一般家庭では対処できず、街灯などで募金活動をしている光景を目にする事も稀ではありませんね。
そんな革新的な最先端医療の高額化が、時に富による命の格差となるのか危惧されてなりません。
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診察室からコンニチハ(137)

☆1998年-ウィスコンシン大学のジェームズ・トムソンらにより、*ヒトES細胞株の樹立に成功しています。
 *ヒトES細胞株
ES細胞とは胚性幹細胞(はいせいかんさいぼう)と呼ばれ、英語では(embryonic stem cells)と呼称され、動物の発生初期段階である胚盤胞期の胚の一部に属する内部細胞塊より作られる幹細胞細胞株の事で、英語の頭文字をとって、ES細胞(イーエスさいぼう、ES cells)と呼ばれています。受精後5 ~7日程度経過したヒト 胚の一部から取り出された細胞を、特殊な条件下で培養して得られます。
○マウスES細胞は1981年に樹立されています。
  ES細胞の樹立方法 受精  【ヒトES細胞株の重要性】
(1)細胞治療に用いるために必要な機能をもつ細胞の供給が可能となります。
(2)組織工学による人工組織・臓器作製のための多種類細胞材料の供給も出来るでしょう。
(3)基礎研究や創薬研究に必要なヒト細胞の供給も得られます。
【ES細胞が組織幹細胞に比較して有利な特質】
「多分化能」を有していて、
• 胚と胎児の発生初期に作られる細胞種など、成体内で組織幹細胞や前駆細胞から補充されることがない(起きにくい)細胞へ分化させることが可能で、治療に必要な細胞だけが供給されやすい利点があります。
• 神経細胞の中で初期に分化するもの:ドーパミン神経、運動神経、感覚神経など、細胞治療に必要な神経細胞が作られやすいとも言われています。
• 心筋細胞、インスリン分泌細胞
• 多種類の組織幹細胞を必要なだけ作り出して利用することも可能になりそうです。神経系幹細胞、間葉系幹細胞、造血系幹細胞など増殖能が限られている組織幹細胞を大量に供給することができる可能性もあるのです。
【ES細胞を使った細胞治療を目指す研究の現状】
• パーキンソン病
ヒトやサルES細胞からドーパミン神経への分化誘導が可能です。
ヒトやサルES細胞からのドーパミン神経細胞を疾患モデル動物へ移植する前臨床研究により病態改善、腫瘍形成なし、などの良い結果のみを求めやすいとの報告もあります。
• 脊髄損傷
ヒトやサルES細胞から神経幹細胞/前駆細胞、運動神経、グリア細胞などへの分化誘導が可能となりそうです。
グリア細胞や神経前駆細胞の疾患モデル動物への移植による治療効果の報告も多くなっています。
• 加齢黄斑変性、網膜色素変性など眼科疾患では、ヒトやサルES細胞から網膜細胞への分化誘導で治療に導きやすくなります。
ヒトやサルES細胞からの網膜細胞を疾患モデル動物へ移植して病態改善される期待もあります。
• 心筋梗塞
ヒトやサルES細胞から心筋細胞への分化効率を上げる研究が進行中で、疾患モデル動物への細胞移植で心筋組織に取り込まれて心筋機能が向上されます。
• 糖尿病
ES細胞からインスリン分泌細胞への分化誘導の研究は進行中です。
カリフォルニア州のベンチャーがヒトES細胞から膵島細胞への分化に成功(幾度か失敗を重ねていましたが今度は本当らしい)。
透過性膜カプセル中に封入して移植すれば免疫拒絶の回避が可能かもしれないとの研究もあります。
• 肝硬変など
ES細胞から肝細胞への分化誘導の研究は進行中です。
次回に続く

診察室からコンニチハ(136)

1998年-マスター・スレーブマニピュレータの開発によって、*手術ロボットの臨床利用が始まりました。
*手術ロボットで既に実績を残し、最も期待されているロボットと言えば「da Vinci」(ダビンチサージカルシステム)の名を挙げる人が多いでしょう。2017年にダビンチを使って行われた手術(症例)は世界で約87万5000件。前年比16%増と大きく伸びています。
こんなダビンチですが、医療従事者でなければ名前は知っていてもどのようなロボットで、どんなメリットや課題があるのか、導入や活用事情を詳しく知る人は未だ少ないのでしょうか?
☆2011年頃からダビンチを導入し、2018年5月末時点で1,000件の手術を行ってきた聖路加国際病院では。ロボット手術の実状と実態にせまっています。
世界的に見ると、外科手術ではお腹や胸などを縦や横に大きく切って開き、手を入れて施術する「開腹手術」(開胸手術)が多く用いられています。開腹手術ではケースによっては手術による傷跡が大きく残ったり、手術による傷が回復するのに時間がかかることもあります。
手術による傷の大きさを最小限に抑え、術後の回復期間も短くできるという利点はあるのですが「腹腔鏡手術」(胸腔鏡手術)です。内視鏡手術と言った方が解りやすいかもしれません。腹腔鏡手術ではお腹に複数の比較的小さい穴を開け、内視鏡と鉗子やピンセット、尖刀等のアームをその穴からお腹などに入れて、カメラとアームを使って手術を行います。
なお、傷口が小さく身体にやさしい、早期に社会復帰できる手術を「低侵襲手術」と呼びます。
しかし、低侵襲の腹腔鏡手術には特別なスキルが必要とされます。鉗子や尖刀等の手術用の器具は真っ直ぐな棒状。内視鏡カメラで見えるモニターの限られた視界の中で、基本的には真っ直ぐな棒のアームを駆使して、血管など大切な周囲の組織を傷つけずに患部を切ったり縫ったりするのは繊細さが必要です。そのため、腹腔鏡手術を行ったものの、状況によって手術の続行が困難だと医師が判断した際は、開腹手術に移行するケースもあると言います。
こうした背景もあり、細かで繊細なスキルが必要な医師の手による腹腔鏡手術は(手先が器用な)日本や韓国がリードしてきました。海外では腹腔鏡手術のメリットは理解されていながらもその難易度から一般的とは言えない状況だったのです。
そこに登場したのがダビンチです。最新型のダビンチXiは4本の腕を持ち、内視鏡と3つのアームを入れることができます。更にはそのアームの先端部分にいわば手首のように曲がる関節があって、医師の操作によってお腹の中で先端の向きを比較的自由に変えることが出来るのです。
ダビンチのITを使った最新技術はほかにも多々ありますが、概要から言えばロボットを活用することで難易度の高い腹腔鏡手術の際の自由度が格段に向上しています。手術の正確さを上げることができて医師の負担も減ります。また、患部の周辺が狭すぎるなど、従来の手術では困難だと考えられていたケースであっても手術ができるなど、多くのメリットが注目されるようになって来ました。
次回に続く