認知症の質問を受けつけます。

 横浜市青葉区にあります緑協和病院の成川と申します。これからは皆さま方の貴重なご意見を拝聴しながら、認知症の治療に取り組んで行きたいと考えておりますので、よろしくお願い申し上げます。

 先ず認知症と昨今言われている概念ですが、大雑把に言えば、脳血管性認知症(VD)と、これまで老人性認知症と言われていた病状は次のように分類されています。つまり、アルツハイマー型認知症(ATD)、ピック病もしくは前頭側頭型認知症(FTD)、さらにレビー小体型認知症(DLB)と言われているものに大別されます。
これからも時代の進展とともに認知症の病型はさらに細分化されていくと思いますが、現時点では上記の病型分類で事は足りると思います。診断と治療法は未だ十分には確立されてはおらず、専門医の間でも、かなり意見は別れています。それでも私たち臨床医は学会文献にのみ、とらわれず日々の診療を通じて、その指針とすべきものは患者さまの訴えや、ご家族さまの介護苦労や時に医療不信にも出来る限り何かしらの道しるべを一緒に見出せないものかと考えて、このBlogを立ち上げました。

 それでは、これからBlogで頻回に使われる用語の説明をします。

(1) アルツハイマーのピック化
アルツハイマー型認知症にピック病 (前頭側頭型認知症)の合併した病状で物忘れが中核症状のアルツハイマーに加え、暴言妄想が中核のピック病が合併した症状をピック化と言います。
(2) アルツハイマーのレビー化
アルツハイマー型認知症にレビー小体型認知症が合併した病状で、物忘れに加え幻覚やうつ症状さらにパーキンソン症状が付け加わった病状です。
(3) レビー・ピックコンプレックス
レビー小体型認知症にピック病の合併した病状で暴言妄想に加えパーキンソ症状さらに薬剤過敏症状(風邪薬でもアレルギー症状が強く出る、これがレビー小体型認知症の特徴の一つ)や睡眠障害(REM睡眠障害)等が見られる病状です。
(4) その他
脳血管障害にアルツハイマーの合併や、脳血管障害にピック病もしくはレビー小体型認知症の合併とか、ともかく一口に認知症と言っても、その病型は複雑多岐にわたり私たち臨床医を悩ませているのです。
 
 以上、簡単な説明ではありますが、より詳細な事はご質問にて承ります。
それでは皆さま方のご質問、アドバイス、その他叱責等も多数頂けます事を希望して止みません。

これまでに寄せられたご質問をまとめております。
左のカテゴリよりご覧下さい。



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診察室からコンニチハ


霜月の夕暮れ


断章(日々の思い)に続く


哀しみの果てに


想い出は風の彼方に


認知症詩集


美しい老後を迎えるには

診察室からコンニチハ(162)

3.シナプス形成と子どもの発達
中枢神経系としての脳の機能は、その部位により中枢機能が分業化していることは以前から指摘されています。要約すれば、後頭葉には外界との接点となる感覚受容器の中枢が局在し、前頭葉には高度の精神機能としての思考や意志決定などの中枢が局在しています。
このような脳の機能の局在性の中で、140億とも160億ともいわれれる脳の神経細胞は、個々に独立して機能を発揮しているのではなく、お互いにつながりを持ち合ってその機能を総合的に発揮しているのです。それぞれ異なる機能を持つその神経細胞がお互いつながりを持ち、回路を形成するとき、言い換えればシナプスを形成するとき、成人に達すると、1個の神経細胞は他の1000個の神経細胞とつながりを持つようになることが指摘されています。この神経細胞の回路であるシナプス形成が、脳の機能の発揮となると言われているものです。
シナプス形成という観点での脳の成熟にはいくつかの節目があるといえます。それはおおよそ3歳前後、6歳前後、10歳前後の3箇所に変曲点があるといわれています。まず、成人(20歳)のシナプス形成を基準として考えると、それを100%とするならば、最初の変曲点である3歳頃には既におおよその60%が形成されており、次の変曲点である6歳頃にはおおよそ80%のシナプスが形成されていると指摘されています。さらに、その次の変曲点である10歳頃には95%以上のシナプスが形成されているといえるでしょう。言い換えれば、3歳で大人の6割、6歳で大人の8割、10歳でほぼ大人に近いところまでシナプス形成は育ってきているといえるのです。
以上のように、シナプス形成についての先行研究の内容を要約して述べてきましたが、子どもの発達はこのシナプス形成と、そのシナプス形成のために伸びていく神経細胞の軸索の髄鞘形成に左右されるということです。インプリンティングのように、人間の育ちにも、適時、適切、的確な関わり方があるとするならば、それは、以上のようなシナプス形成や髄鞘形成に合わせた教育の在り方ということでしょう。その様な視点からの先行研究からは、以下のようなことが考察されます。
このとき、先に述べた髄鞘形成の個人差について言えば、それは髄鞘形成にかかる時間の長さや、髄鞘形成の開始や完成の時期などの時間的な違いなどであり、基本的にはどの神経細胞にも髄鞘は形成されるものです。したがって、個人によって髄鞘ができたりできなかったりすることはありません。しかし、シナプス形成における個人差は、その開始や完成の時期などや、それにかかる時間の長さや早さだけでなく、できる回路そのものが人によって異なる回路もあるということです。言い換えれば、シナプス形成としてつながる回路のでき方が一人ひとりの育ち方であり、どのような回路ができるかが、一人ひとりの精神活動としての人格、性格、感情、思考、行動等を左右するものといえるでしょう。シナプス形成はすべての人間にすべて同じようにできるのではなく、個人によって異なるものであり、その個人差が、その人間の個性となるとも言えます。
次回に続く

診察室からコンニチハ(161)

(2)髄鞘形成と子どもの発達の続きからです。
②知覚系
知覚系の最も原始的な働きに対応する脊髄後根細胞に、まず胎生6ヶ月ごろから髄鞘形成が起こり、生後6ヶ月頃までに出来上がってきます。
【視覚系】の神経系には出生直後から髄鞘形成が始まり、生後4から5ヶ月頃までに完成します。従って、生後4ヶ月から5ヶ月頃には、視覚的な知覚の機能が高まります。
【聴覚系】の神経系には、視覚系と同じように、出生直後から髄鞘形成が始まりますが、出来上がるまでには少し時間がかかり、3歳から4歳頃にかけてまで続きます。
1歳前後に1語文が出始め、3歳から4歳にかけて急激に言語能力が高まることも、この聴覚系の神経系の髄鞘形成に対応するものといえます。
また、【触覚】などの体性感覚の神経系の髄鞘形成は胎生後期から始まり、1歳頃までに出来上がるといわれています。
③情動系
情動の中枢となる大脳辺縁系の帯状回に髄鞘形成が起こり始めるのが、出生後2から3ヶ月目ぐらいであり、10ヶ月目頃には髄鞘形成が完成します。この髄鞘形成に対応して、基本的な快・不快の感情としての喜び、満足や怒り、恐れなどが示されたりします。
この出生後2から3ヶ月目ぐらいからの髄鞘形成は、後述の情緒的発達の項で述べるように、乳児の情緒的コミュニケーションが起こり始める時期と対応しています。
④意識
意識という【覚醒系】に重要な働きをもたらすのが、大脳の奥底にある脳幹網様体の髄鞘形成です。この髄鞘形成は最もゆっくりとした時間をかけて起こるものであり、生後直後に髄鞘形成が起こりはじめ、早くて10歳頃に、遅いと12歳頃に完成します。10歳から12歳にかけて、自分で自分を反省的に意識できるようになるといわれていますが、それがこの脳幹網様体の髄鞘形成に対応するものといわれます。この脳幹網様体の髄鞘形成により子どもは大人の仲間入りをすることになります。したがって、早い子は10才頃、遅い子でも12才頃になると、大人の仲間入りとしての一人立ちの信号を色々と出してくるものですが、それらはこのような神経系の成熟に対応しているものなのです。
以上の例のように、人間の発達として観察する事ができる運動機能や言語機能や情動等の精神機能の発達は、次に取り上げるシナプス形成とともに、それぞれの中枢となる神経系の髄鞘形成に基づくものなのです。従って、このような研究を示唆を読み取ることができるのは、このそれぞれの神経系の髄鞘形成の時期に合わせて(適時)、その機能が発揮されやすいように(的確)、環境を整えて(適切)、教育を行うこと必要性が生じてくるのです。
次回に続く

診察室からコンニチハ(160)

それでは参考までに脳の成熟と子どもの発達過程をみて行きましょう。人間の思考や行動、さらに心や感情の働きなどの精神活動を司るのが大脳である事は周知の事実です。考える力はもちろん、自発的、主体的であるかどうか、心情豊であるかどうか、意欲的、積極的であるかどうか、心優しく接するのか心冷たく接するのかなどはすべて大脳の働きです。その大脳の神経系の成熟が人間としての発達と大きな関連性を示しています。
今日までの大脳生理学や神経科学の成果から、子どもの発達と神経系の成熟との関連を振り返ってみますと、以下のようになります。
(1)まず人間の新たな生命は受精に始まりますが、新生児として誕生してくる時、その新生児の体を構成する細胞の数は、約2兆個といわれています。1個の受精卵が、受精後約40週の間に母親の体内で、約2兆個にまで細胞分裂を繰り返して、新生児の体となり誕生して来るのです。そして、誕生後も細胞分裂を繰り返して成長変化し、成人の体は約60兆個の細胞でその体が構成されていると言われています。従って、新生児が大人になるまでの間に、体を構成する細胞の数は約30倍に増えることになります。この細胞分裂が、身長や体重が増加するという身体的な発達の基となっているのです。
このように身体的な成長変化において約30倍に増える体細胞のなかで、誕生から死に至るまでの間で全く増えない140億個とも160億個ともいわれる細胞の集団があります。それが大脳の神経細胞です。体をつくる細胞は分裂して増え、また、壊れても再生しますが、この大脳の神経細胞は誕生後は増えることはなく、また、壊れても再生しないで壊れたままであり、さらに、ある年齢に達すると逆に壊れて消滅し始めるとも言われています。
そして、脳の重さも新生児で約400グラム、成人で約1400グラムと言われていますが、3才では既に約1100グラム、6才では成人のおおよそ9割に達します。
このとき、脳の働きすなわち大脳の神経系の機能の発揮は、神経細胞の髄鞘形成とシナプスの形成によるものといわれています。
シナプスとは、ニューロン(神経元)とニューロンの接合部です。
あるニューロンの神経線維の末端は、他のニューロンの神経細胞体の一部に接近し、そこから化学伝達物質が放出されます。これをシナプス伝達といいます。
(2)髄鞘形成と子どもの発達
脳の神経細胞のシナプスを形成する軸索にミエリン鞘(髄鞘とも呼ばれ神経科学において、脊椎動物の多くのニューロンの軸索の周りに存在する絶縁性のリン脂質の層を指す。コレステロールの豊富な絶縁性の髄鞘で軸索が覆われることにより神経パルスの電導を高速にする機能がある)が形成されること、すなわち髄鞘形成がその神経細胞の機能の発揮となるといわれますが、その髄鞘形成と機能の発揮の関係については、脳の機能から運動系、知覚系、情動系、意識の4観点から検討されています。それらについては、以下のようなことが指摘されています。
① 運動系
脊髄前根細胞に胎生5ヶ月頃から生後1ヶ月頃までに髄鞘形成が起こり、それに伴い母体内や出生時の不規則な、無目的な、原始的な動きがみられるとされています。平衡覚や共同運動に関する小脳系の髄鞘形成は胎生7ヶ月頃から起こり、生後5から8ヶ月頃に終了し、それに応じて、首が据わり、座位が可能となり、身体緊張のバランスが取れるようになります。
また、随意運動に関する神経系の髄鞘形成は、出生直後から始まり、1から2歳までの間に完成します。この時期の子どもが興味を持つ遊びに、おはじきのような小さな物を指先でつまんで箱から出したり、また、箱に入れたりすることや、ボタンなどの穴のあいたものに紐を通すような遊びがあります。これは自分の意思で自分の指先を細かく操作することができるようになった喜びを味わっている姿といえますが、それも指先を随意的に操作する神経系の髄鞘形成と対応するものがあります。
このような運動系の神経系の髄鞘形成に対応して、這い這い、起立、歩行と運動機能が高まり、2歳頃までに、基本要素的な運動機能が発達してきます。
次回に続く

診察室からコンニチハ(159)

とりあえず現在のところ分類不可能な、これら小児の精神障害を「広汎性発達障害」PDDと云う仮称で、話を進めて行く事をお許しください。PDDの原因としては当初、遺伝的な要因が指摘されていました。しかし、その後PDDの驚くべき発生率の増加により遺伝的要因では説明がつかなくなって来ました。
そして前述(157話)でも記載しました様に、米国や日本を含めた海外の統計データからみても私たちを取り巻く環境的要因の悪化が小児の精神障害を誘発しているとしか思えない状況証拠が、余りに多くなっています。
さらに既述(151話)の如く環境破壊の例は、❶森林破壊❷酸性雨❹大気汚染❺地球温暖化❺土壌汚染❻海洋汚染❼水質汚濁 でも示した様に余りに混沌としているのです。
つまり、これら多彩な環境破壊が私たちの食生活をどれほど汚染させているか計り知れないものがあります。ただこの世に生を受けてからだけではなく、母親の胎内にいる時から汚染されている危険性が大きいと考えざるを得ないのです。
飲水としての水質汚濁も避けては通れない過程です。母体の飲水を通じて、胎芽期から汚染による成長阻害が始まっているかもしれないのです。
胎芽期とは、受精卵が分化と増殖を行っていく過程の受精後3ヵ月までを胎芽期と呼び、各臓器が形成され。以後の胎児期にその形態と機能が発達させると言われています。胎芽期の胎内異常環境、薬剤服用、放射線照射は、臓器形成を阻害し、染色体異常とともに先天奇形の原因となるのです。
つまり脳細胞もこれから出来上がって行く過程で、どんどん成長阻害されてしまうのです。
受胎成立後9週から出生までが胎児期と呼ばれていますが、妊娠4ヶ月後半(15週ごろ)になると胎盤が形成されます。胎盤形成後の胎児は比較的に順調な成長過程が辿れる可能性が増して行きます。
それと言いますのも、胎盤そのものが胎児の成長に有害な物質を防御する作用があるからです。その意味では、胎盤形成前の胎芽期には危険因が及ぶと、催奇性が増大するのです。
もちろん出生後も新生児から乳幼児の発育段階では大脳に与えるダメージは幼い時ほど大きくなります。
次回に続く

診察室からコンニチハ(158)

同業者として、この久徳医師のような人を見ているとただ恥じ入るばかりです。この医師は男は外で仕事を、女は内で家庭全般を守るべきと云う古い倫理観しか持ち得なかったのでしょう。
そんな固定観念で、医師と云う権威の上に胡座(あぐら)をかき、自己の独善を世間中に撒き散らしていたのでしょう。現在でもまだ同じような医師はそれなりにいるので、患者さん方は重大な疾患の時にはかならずセカンドオピニオンを求める必要があるかもしれません。
久徳が「母原病」と名付けた傷跡は、今でも社会の片隅で残骸のように見え隠れしています。
確かに、育児に関わる上で母親の責任は重いのですが、その母親の精神を安定させるには父親も大きな役割を担っている事を忘れてはならないと思うのです。それを、母親にだけ育児に関わる多くのトラブルを押しつけてしまうところに論理の矛盾を感じてしまうのは、私だけなのでしょうか?
話を小児の精神障害に戻します。
実は昨今になって、「母原病」と言われていた小児の精神障害の多くには*自閉症スペクトラムの部分が数多く見落とされている事が分かって来ました。
*自閉症スペクトラム
自閉スペクトラム症の子どもは人に対する関心が弱く、他人との関わり方やコミュニケーションの取り方に独特のスタイルがみられます。相手の気持ちや状況といったあいまいなことを理解するのが苦手で、事実や理屈に基づいた行動をとる傾向にあり、臨機応変な対人関係を築くことが難しく誤解されてしまいがちです。対人関係でのこのような特徴的な行動は幼少期からみられ、年齢とともに現れ方が変化します。
また世界保健機関(WHO)作成の『IDC-10』(『精神および行動の障害―臨床記述と診断ガイドライン』第10版)では、広汎性発達障害を以下のように分類しています。
F84:広汎性発達障害
84.0 : 自閉症
84.1 : 非定型自閉症
84.2 : レット症候群
84.3 : その他の小児期崩壊性障害
84.4 : 知的障害(精神遅滞)と常同運動に関連した過動性障害
84.5 : アスペルガー症候群
84.8 : その他の広汎性発達障害
84.9 : 広汎性発達障害、詳細不明
 以上ですが、
一体何の事を言っているのか分かりません。専門家の多くも未だ混乱していて、小児期の精神障害の多くは正しく理解されていません。
ですから精神障害の子どもを抱えた両親は、次から次へと専門医の診察を仰ぎに行くのですが、その専門医自体が病状の全体像を十分に把握していないのですから、問題の結論は何時まで待っても出て来ません。もちろん根本的な治療方針が出て来る訳はありません。
それは高齢者の認知症患者さんに繰り返されている試行錯誤的な治療の混乱と同一視されるような、それ以上かもしれない統一性のない治療が続けられているのです。自閉傾向の強い児童には…
次回に続く

診察室からコンニチハ(157)

環境破壊が人体に悪影響を与えている、もっと大きなデータがあります。科学的な実証は未だ不十分ですが、ただの推論と云うには過小評価だと思うのです。それは人体と云うよりは、精神に与える障害です。世界各国の自閉症および広汎性発達障害の発生率を例に見て行きましょう。
アメリカの分子生物学者たちは、1000人以上の被験者の遺伝子を検索し、自閉症に関連するとおぼしき数百のデノボ変異(親から受け継いだのではなく、新しく発生した変異)を特定しました。さらに、遺伝子と環境の相互作用を仲介する要因である*エピジェネティクス(私たちの体は皮膚、胃、肝臓など様々な組織から出来ており、これらは別々の細胞で構成されています。どの細胞も基本的には同じ遺伝情報を持っているのに、別々の細胞になれるのは、使う遺伝子と使わない遺伝子に目印をつけているからです。エピジェネティクスとは、これらの目印を解明する学問で、皮膚から胃ができないことが象徴するように、エピジェネティックな目印の特徴は、一旦つくと、容易にははずれないという事です)について、より自閉症の発症リスクが高まる環境要因のリストは日ごとに多くなっています。つまり日常で使われる多数の化学物質が、関与しているのです。
アメリカ疾病管理予防センター(CDC)の最近の概算では、アメリカの68人の児童のうち1人は自閉症であり、数百万もの家族が数十年後の将来を案じて眠れない夜を過ごしていると想定されています。
2008年の統計によりますと、自閉症+広範性発達障害の有病率は1万人あたり韓国が1位で190人前後、2位が日本で180人前後、3位が英国で120人前後、4位が米国で115人前後、5位がスウェーデンで80人前後となっています。
一方、我が国の2017年の統計では、発達障害の子供は20年間で7倍増の9万人を超えたとされています。
これら自閉症児は、かつて原因が分からないまま、*母原病などと言われた時代もありました。
*【母原病】
子どもは母親がつきっきりで育てるべきという説が世に広がり出したのは、『保育園義務教育化』(小学館)によりますと、3歳児検診が始まった1961年あたりだと言います。「3歳児神話」の大キャンペーンが始まり、子どもの健全な成長のために、幼少期は専業主婦がつきっきりで育児をすべきであると主張されました。
おそらく、そこへ乗っかるように1979年に登場したのが、小児科医・久徳重盛氏の『母原病(ぼげんびょう)』(サンマーク出版)。「現代の子どもの病気は60%が母原病=母親に原因がある」。そう謳った同書は続編も出版され、シリーズで100万部を超えモンスター級のロングセラーになりました。しかし現在では、〈母原病は「自分がこう思った」という個人の雑感でしかなく、科学的根拠はない〉と認識されています。
つまり個人の医師の独断と偏見でしかなかったのです。
次回に続く