認知症の質問を受けつけます。

 横浜市青葉区にあります緑協和病院の成川と申します。これからは皆さま方の貴重なご意見を拝聴しながら、認知症の治療に取り組んで行きたいと考えておりますので、よろしくお願い申し上げます。

 先ず認知症と昨今言われている概念ですが、大雑把に言えば、脳血管性認知症(VD)と、これまで老人性認知症と言われていた病状は次のように分類されています。つまり、アルツハイマー型認知症(ATD)、ピック病もしくは前頭側頭型認知症(FTD)、さらにレビー小体型認知症(DLB)と言われているものに大別されます。
これからも時代の進展とともに認知症の病型はさらに細分化されていくと思いますが、現時点では上記の病型分類で事は足りると思います。診断と治療法は未だ十分には確立されてはおらず、専門医の間でも、かなり意見は別れています。それでも私たち臨床医は学会文献にのみ、とらわれず日々の診療を通じて、その指針とすべきものは患者さまの訴えや、ご家族さまの介護苦労や時に医療不信にも出来る限り何かしらの道しるべを一緒に見出せないものかと考えて、このBlogを立ち上げました。

 それでは、これからBlogで頻回に使われる用語の説明をします。

(1) アルツハイマーのピック化
アルツハイマー型認知症にピック病 (前頭側頭型認知症)の合併した病状で物忘れが中核症状のアルツハイマーに加え、暴言妄想が中核のピック病が合併した症状をピック化と言います。
(2) アルツハイマーのレビー化
アルツハイマー型認知症にレビー小体型認知症が合併した病状で、物忘れに加え幻覚やうつ症状さらにパーキンソン症状が付け加わった病状です。
(3) レビー・ピックコンプレックス
レビー小体型認知症にピック病の合併した病状で暴言妄想に加えパーキンソ症状さらに薬剤過敏症状(風邪薬でもアレルギー症状が強く出る、これがレビー小体型認知症の特徴の一つ)や睡眠障害(REM睡眠障害)等が見られる病状です。
(4) その他
脳血管障害にアルツハイマーの合併や、脳血管障害にピック病もしくはレビー小体型認知症の合併とか、ともかく一口に認知症と言っても、その病型は複雑多岐にわたり私たち臨床医を悩ませているのです。
 
 以上、簡単な説明ではありますが、より詳細な事はご質問にて承ります。
それでは皆さま方のご質問、アドバイス、その他叱責等も多数頂けます事を希望して止みません。

これまでに寄せられたご質問をまとめております。
左のカテゴリよりご覧下さい。



☆こちらに記載されていた脳内ホルモン性格テストは、脳内ホルモンのカテゴリに入っています。



医師募集


ご質問と回答


診察室からコンニチハ


霜月の夕暮れ


断章(日々の思い)に続く


哀しみの果てに


想い出は風の彼方に


認知症詩集


美しい老後を迎えるには

診察室からコンニチハ(170)

【後期高齢者の運転免許】(3)
専門医なら、認知症の深い臨床経験と診断能力で容易に書けるかというと、そうではないと思います。確かに長谷川スケールが30点満点中の20点以下だからとか、画像上で側頭葉の海馬萎縮が著明であったとかの理屈づけは出来るかもしれません。それ以外の知能検査も幾つかありますので、それらを丹念に実施して患者さんとご家族に納得してもらうというのが、一般的な考え方でしょう。
でも、それだけでは何か本質的な見落としがある様な気がしてなりません。昨今は高齢者の運転事故が相次いでいるので、それが認知症という病名に結びついたのでしょう。
でも、何か少し安易な発想に思えてならないのは、私だけでしょうか。何か大きな社会問題化する事故が多発すると、「認知症」であるとか、「睡眠時無呼吸症候群」が原因であるとか、マスメディアを通じて単純な発想が常に一人歩きしてはいないでしょうか?
もちろん、「認知症」や「睡眠時無呼吸症候群」が、交通事故を誘発しやすいのは事実でしょう。
それを否定するつもりはありません。しかし、問題の本質は「運転の適応性」があるのかを問うべきでしょう。医学的に「認知症」とは判断できなくても、適応性のない人は幾らでもいるのです。
例えば、「煽り運転」で事故を繰り返す人と、「認知症」の高齢者と、どちらが「運転の適応性」に欠けているかは簡単に結論づけられないと思うのです。
安易に高齢者だからと言って、「認知症」という概念で括りつける事に疑問を呈したいのです。
確かに高齢になると、瞬発力や身体機能が低下するのは自然のなりゆきでしょう。だからと言って、「認知症」という概念だけで、運転免許証の返納を論議すべきではないと思うのです。
基本的には、繰り返しますが「運転の適応性」に注意を払うべきなのです。「認知症」がなくても、運転すべきで無い人は幾らでもいます。何度も交通事故を起こす人は、若くても「運転の適応性」に欠けているので免許証は返納すべきでしょう。
「それでは、高齢者の運転免許証はどうするのだ?」
話の結論が全くわからないとの、ご叱責を受けることになるでしょう。高齢者の運転能力が低下しやすいという傾向は考慮しても、ただ認知症というだけでなく、それも視野に入れながら、一人の人格として人間性を重んじながら「免許証の返納」を、ご本人、家族を踏まえて相談すべきだと思うのです。医師が安易に診断書を作成するのではなく、あくまでも自主的にご本人と家族が返納するか否かの意思決定を行うのが最良かと思います。
それらの判断材料として、認知機能の診断がなされるべきだと思います。ただ私の考える簡単な判断材料として、多くの方に参考にして頂きたいのは、「車庫入れ」です。
年々「車庫入れ」時にハンドルの切り返しが多くなっているとか、接触事故の回数が頻回である事は、「免許証返納」の大きな基準になると思います。
次回に続く

診察室からコンニチハ(169)

【後期高齢者の運転免許】(2)
つまり本人が一人で来ても、家族と来ても、認知症診断にとって要(かなめ)と言っていい「生活の困りごとを包み隠さず話してもらう」ということは、期待できないことがよくあるのです。唯一の例外は、「お願いだから、危ないからもう運転しないで...。」と家族が切に 願っている時で、この時は、かつてあった色々なエピソードを伝えてくれるのでスムーズです。
逆恨みされやすい。
時に書類を発行した患者さんから後に「免許ダメになっちゃったよ。先生、悪く書いただろう!」とすごまれたり、逆恨みをされることは、実は珍しいことではありません。
はっきりと認知症の診断を受け、数年前から認知症の薬を飲んでいる方でさえ、免許を取り上げられることに納得ができず、頻繁に医院を訪れては恨みつらみを言う方がいるのです。事故を起こしてしまった際の責任の重さなどの正論を懇々と説くのですが、理解力が低下することが認知症の症状の一つであるため、糠に釘という心境てす。その場では渋々納得され たように見えても、数日後に忘れてもう一度来院...電話が何度もかかってくる...ということが起きており、医療機関としても対応にかなりエネルギーを費やすこととなっています。
どちらとも言えない...というあいまいな項目に丸をつけると、その時点では一応免許は 更新されますが、なんと半年後に再び同じ書類が来て、患者さんとお会いすることに。問題 の先送りに過ぎないのです。
免許更新のための認知症診断は、上に書いたような事情でいたって不完全で心もとないのが実情。医師は、限られた情報しかない中で、頭を悩ませながら書類を作成します。本人から車という貴重な交通手段を取り上げてしまうことの心苦しさ。判断力が落ちている方が人身事故を起こした時には取り返しがつかないという恐れ。不十分な情報の中でどちらか一方を選ばなければいけないということは、書類作成をする医師にとってかなりストレスフルな作業です。これを初めて会う医師に丸投げすることは、システムとしては問題です。
そういった意味から考え合わせると、一般内科医は【後期高齢者の運転免許】の診断書には、かかわるべきでは無いと思います。すなおに専門医に紹介状を書くべきでしょう。
では、認知症専門医ならどうするかは、次回のブログで書いていきます。
次回に続く

高木さんへの回答

基本的にご本人の前で、「認知症」であるとか、「うつ病」であるとかの発言は厳禁です。
但し、ご家族やご本人が、その様な訴えで最初から外来受診においでになった時は、ご質問に応じる形で励ましに似た言葉を使ってしまう事はあります。否定的な言葉は極力慎むというのが、認知症ケアの基本です。それをわきまえていない医師は、まず認知医を語る資格はありません。高血圧や糖尿病で肥満体型の方には、時に厳しい忠告をしてしまう事はありますが。
認知症の初診で訪れた方には、通常は頭部CTを撮影して、長谷川スケールをさせて頂いていますが、前もってご申し出があれば、それさえ省略しても構いません。幸いに検査が好きであるとのお話でしたので、健康診断的な雰囲気で診察をして認知症の有無をある程度みて行く事は可能です。大きな病院ですと、最初から検査、検査でいたずらに患者さんやご家族に戸惑いを与えることが多いのは現実です。
私どもの病院にご連絡を頂いて、外来受診の予約をお取り頂き、このブログを見て外来受診を希望して来たと言って頂ければ、たぶんご不快な思いを感じる事はないと思います。
緊急時(徘徊や乱暴な振る舞いで家庭が崩壊しかかっているとか…)には別ですが、外来予約は少し取りにくいかもしれません。まあ、それでも1ヶ月以上お待たせする事はないと思います。先日も予約なしで外来受診にいらして、2時間近く待たされたと言って、怒って帰られた方がいらっしいました。私を含めて外来スタッフは幾重にも「お待たせした事をお詫びしたのですが…」、お怒りは解けませんでした。また、時にはご予約を頂いても1時間近くお待せしまう事はあります。初診の方が2人以上おいでになると、それだけで1時間以上はかかってしまいますので。どうか、ご容赦の程お願いします。
【ご質問】
初めまして。HPを拝見して、受診させていただくことを考えております。84歳の母、独居の母がいます。健康診断ではほとんど何も問題はなく、一人で何でもできる状態です。ただ、不安が強く、昨年は1年間に3回救急車を呼び、病院に搬送されました。自分で119番してからも、台所の片づけをしたり、家の戸締りをしたりしてから、救急車までは歩いていけるぐらいしっかりしています。本人は動機がとまらなかった、胸が苦しかったというのですが、病院で検査しても、何もなく、せいぜい点滴をしてもらって帰されます。とにかく、検査が大好きで、大腸、胃、心電図、脳・・・と無理やり何かの症状を探して、検査ばかりをしているような印象を受けます。最近は落ち着いていたのですが、感情的になって娘に電話してくると、途中で激高して手が付けられなくなったり、体調が悪いことを訴え、こちらの言うことには耳をかしません。もともと人付き合いも少なく、うつっぽい性格なので、動悸や不安感もその症状なのではと考えています。寂しさや独居の孤独感もあるものと理解はしています。知人からは、感情の暴走があるなら、一度認知症の検査もした方が良いともアドバイスを受けています。普通の病院ですと、症状を言えば言うだけ、検査や薬が増えてしまいます。また、話をあまり聞いてもらえないのも不満と不安の原因のようです。先生のところで、それらを含めて診察、治療をしていただけるのか、教えていただければ幸いです。本人はとてもしっかりしているので「うつ」「認知症」と言う言葉だけでも断固拒否になってしまうと思うのですが、受診にあたっては、そのあたりはご配慮いただけるのでしょうか?不躾な質問ばかりで恐縮ですが、どうぞよろしくお願いいたします。

診察室からコンニチハ(168)

突然ですが、しばらく臨時講演をさせて下さい。今や社会問題化している
【後期高齢者の運転免許】(1)
についての話です。
「認知症が疑われますので、診断をお願いします」という依頼を受ける医師は、一般内科でも、時にはみられます。認知症専門医は当然として、神経内科、精神科などでも、この様な依頼の書類を受ける事が多くなりそうです。
高齢者が免許更新のために免許センターに足を運んだ時に簡単なチェックを行い、そこでひっかかった場合、後に本人のところにこの書類が送られてきます。もしくは一時停止違反などで警察と接点があっても、やはり送られることがあります。
 この書類作成業務、いくつかの点で問題ありありです。
1) 本人が一人で来るとお手上げ。
2) 家族が来ても診断に協力的でないとお手上げ。
3)逆恨みされやすい
などです。
一概にMRIや長谷川スケールだけでは、医師としては判断に迷う事が多いと思います。
世間一般では、検査や診察をすれば、認知症かそうでないかをクリアカットに判別できるものだと思われています。一般の方も、そして公安委員会もそう考えているのでしょう。やむを得ないことではあります。
ここで認知症の定義を見てみましょう。 「記憶障害に加えて、失語・失行・失認などの障害があり、生活に支障をきたすようになった状態」
年相応のもの忘れだけでは、認知症とは言えませんし、記憶力などは長谷川式でおおむね判断できるとして、ネックは後半にあります。生活に支障をきたしているかは、診察室ではまずわかりません。これまで継続的に通っていて接触頻度が多い方であれば、最近薬の飲み忘れが多いよねとか、この間は検査を忘れてドタキャンしたとか、「生活に支障をきたし ていることがうかがえるエピソードを拾い上げられる確率」が高まります。でも実際には、この書類をもらって初めて受診しましたという方の方が圧倒的に多いのが実情です。
本人に聞いてみますか?
でも、考えてみて下さい。認知症の患者さんはしばしば病識(自分が病気であるという認識)がありません。生活に支障がないと思っているのは本人だけで、 実は周りに支障があり大変ということは少なくないのです。運転ミスも、周りに支障がでる典型ですね。
そしてもし本人が「最近ちょっともの忘れするな...」と自覚したり、生活の中で困っていることがあったとしても、診察室で正直にそれを申告するでしょうか。免許を更新したくてわざわざ免許センターに行って、更に面倒くさい思いをして慣れないクリニックを受診しているのです。それもこれもすべて「免許を取り上げられると困るから」わざわざ自分に不利になるようなことを言わずに口をつぐむ方が、普通ではないでしょうか。
かくして一人で来院した場合、一切の外部情報がない状態で診断を迫られることになるのです。これは難しいというか、正確な判断は不可能と言わざるをえません。
付き添いの家族がいれば万々歳かと言うと、そうとも言えません。夫婦は同年代だから、 来院患者と同じくらい認知症らしい連れ合いだった場合どうしましょう。 「じいちゃんは、私なんかよりよっぽどしっかりしています」とおばあちゃんに言われて、 生活に支障なしとしていいものか。
娘さんなどそれなりにしっかりした付き添いでも別の問題が生じます。免許が欲しくて家族が同行受診しているのに、本人に不利益になる情報をきちんと言ってくれるかということです。夫婦 2人のどちらかが運転できれば何とか生活は回るが、免許返納となると特に地方 では一大事。生活パターンをガラリと変えざるを得ません。日々の買い物から医療機関受診まで、運転をできる子供世代が全面的にサポートしなくては生活が回らなくなるため、子供世代の生活にまで影響が及ぶのが実情です。そうなると共犯で「もの忘れは年相応くらいだと思います」と言ってしまっても、おかしくないのです。
次回に続く

診察室からコンニチハ(167)

これらゲノム編集の革新的な解明で、これからの私たちの身体や精神は、限りない健康を保つ事ができるのでしょうか?
まずは、最先端の「ゲノム編集の概要」から説明してみます。
 今から10年ほど前に登場した「ゲノム編集 (genome editing)」は、旧来の遺伝子組換え技術とは原理の異なった新しい遺伝子改変技術です。
【旧来の遺伝子組換え技術とは】
人類は農業開始以来、効率良く食糧を確保するために様々な育種技術を駆使してきました。その結果、今日栽培されている作物のほとんど全てが、原種(野生種)とは程遠いものとなっています。従来の育種では、10年ほどかけて、多収性、高品質、矮性、耐病性、耐虫性、除草剤耐性、耐冷性、早晩性といった優良な形質を持つ新品種が生み出されてきました。これらの新品種は、当然、新たな組み合わせの遺伝子を持ち、遺伝子産物として新たなタンパク質を持っています。つまり、従来の育種においても遺伝子組換えにおいても、本質的に、新品種が元の品種と比べて「何らかのDNAが変化したもの」である点では違いはないのです。
これら旧来の遺伝子組換え技術では、遺伝素材は同一の生物種か、特定の近縁種に限られていました。この技術では、改良された表現型(形質が現れる遺伝子)しかわからず、遺伝子の変化については未知でした。しかし、新しい遺伝子改変技術では、導入遺伝子の機能と表現型の関係が明確になってきました。この点はむしろ、より正確でかつ幅広い改良を計画的に進める上で有利に働くと考えられます。
つまり、生物の種に関係なく遺伝子の素材となりうるということです。
結論から言えば、表現型を人間が変えていくことに関しては、本質的に従来の育種(農産物では)と変わりはなく、遺伝子組換え技術に固有のリスクが生じるものではないと考えられます。リスクとして検討すべき点は、遺伝子組換え技術そのものではなく、どのような生物にどのような遺伝子を導入し、その結果、何が新たに作出されたのかということにあります。場合によっては、その結果を予測することが非常に難しいことがあることも考慮しなければなりません。
米国では、「バイオテクノロジー規制は、製品を作製するプロセスではなく、製品そのものの特性とリスクに注目して実施すべきである」という考え方が表明されています。ここでの製品そのものの特性とリスクの判断には、OECDでいう「ファミリアリティー」の概念に基づき、遺伝子ごと、作物ごとの個別具体的な検討が必要であると考えられています。「ファミリアリティー」とは、安全性を判断するための十分な利用の経験と知識の蓄積のことです。例えば、ジャガイモなどの農作物の遺伝子組換え体では、長い食利用の経験に基づき、その特性やリスクについて把握することは容易ですが、これまで利用経験のない、例えば、環境浄化や有用物質の生産を行う新しい種類の遺伝子組換え体については、そのリスクについて慎重に判断していく必要があるとする考え方です。
次回に続く

診察室からコンニチハ(165)

これまで、自閉症研究の多くは、タンパク質を合成する遺伝子のみの変異を特定することに焦点が当てられていた為に既知のヒト遺伝子20,000個と、それらの遺伝子をコントロールする周辺領域に絞って分析されていました。その膨大な情報量でさえヒトゲノム32億の塩基配列のなかの1~2パーセントほどでしかありません。これらの遺伝子が突然変異を起こすと、うまく機能しない変異タンパク質が作り出されます。
その一方で、タンパク質に翻訳されることのない残り98パーセント以上のゲノム「非コードDNA」は、どんな機能があるのか全貌が明らかにされていませんでした。それが、かつて「ジャンク(故障して、使用不可)」と呼ばれていた理由です。
ところが近年、この膨大な「非コードDNA」には重要な発現調整機能があることが明らかになってきました。これらの領域にあるゲノムが突然変異を起こすと、遺伝子の発現調節機能が混乱します。それらは遺伝子の作り出すタンパク質自体に変異を起こすわけではなく、いつ、どのくらい作り出すのかといった制御機能に影響を及ぼすと言われています。
さらに研究チーム(プリンストン大学コンピューターサイエンス)は、1,790人の自閉症の子どもたちと、「正常」と診断された家族の全ゲノムをディープラーニング(深層学習)により分析しました。なお、この調査では遺伝的な要素を除外するために、当事者以外は自閉症の罹患歴のない家族グループが選ばれました。つまり遺伝性のない孤発性自閉症スペクトラムは、膨大な「非コードDNA」の中にある何らかの突然変異によるものかを突き止めためたかったのです。
その分析結果によると、自閉症患者の「非コードDNA領域」では、家族のメンバーと比べて多くの突然変異がみられたといいます。研究者らはこれらの制御機構の突然変異が、逆にどの遺伝子に影響するのかを調査しました。すると、そのほとんどがシナプス伝達およびニューロン発達に強く関連する脳機能の遺伝子であることが判明したのです。
なお、それらの突然変異のなかには、以前の研究で特定された自閉症関連の遺伝子もありました。しかしそれらの突然変異は、孤発性自閉症患者の30パーセント未満だったと同論文では報告されています。研究チームによると、今回新たに発見された非コード領域の突然変異は、より多くの自閉症関連遺伝子を検出するだろうとのことでした。なお、このような突然変異は、胚と同様、精子細胞と卵細胞で自然に起こり得るものでありました。
「これは非遺伝性の非コードDNA変異が、複雑なヒトの疾患または障害を引き起こすことを示した最初の研究です」
と話すのは、同研究チームのプリンストン大学、オルガ・トロヤンスカヤ博士です。この知見は、自閉症だけにとどまりません。
次回に続く