青田さんへの回答「クエチアピンについて」

青田さんへの回答「クエチアピンについて」
レンドルミンはともかくクエチアピンの服用は明らかに認知機能に悪い影響を与える危険性が強いでしょう。かかりつけ医が直ぐにクエチアピンを中止して頂いたのは幸いでした。体重増加と糖尿病の誘発(あるいは悪化)が一番気になる副作用です。さらに催眠効果が強いので認知症を誘発しやすいのです。
2019.04.29.  【ご質問】
成川先生、お世話になっております。
経過報告(退院報告)になりますが
8カ月ぶりに父親が退院しました。
その後、スグに指示されたかかりつけ医に行きましたが、
そのかかりつけ医が、
入院中の病院で、処方されていた薬に疑問を感じていました。
レンドルミン(睡眠導入剤)、クエチアピン錠です。
転院前の病院で、せん妄があったので、クエチアピン錠を処方されていたのですが、その後、
せん妄が治った後も、引き続き3か月間クエチアピン錠を処方されていたようです。
退院後、かかりつけ医の判断で、クエチアピン錠を服用中止しましたが、
レンドルミン(睡眠導入剤)、クエチアピン錠を高齢者が長期間服用した場合、認知機能の低下のような症状は、起きるのでしょうか?
かなり、専門的な内容なので、成川先生のご意見をお聞かせ頂きたければ、幸いです。

青田さんへの回答

先ず8ヶ月間にわたる長期入院とは、どうした事情なのでしょうか?これだけの入院期間ですと、80歳以上の人なら相当の確率で認知症になってしまいますが…。次に長谷川スケールの点数の推移(改善傾向)が分かりかねます。病院でのリハビリや脳トレ(音楽療法や本など)で効果が上がったと云う事でしょうか。それならば以前に青田さんが質問なさった「脳トレって効果があるのですか?」と云う実証を、お父様が見事になさったと云う話ですね。病院の中にいてさえ、それ程の効果が見られていらっしゃるなら、ご自宅に戻って更なる脳トレを行えば認知機能の改善は大いに期待できるのではないでしょうか!
何を青田さんは迷っていらっしゃるのですか?
その多くは以前にご説明した通りです。
【ご質問】
成川先生、質問させて下さいませ。
以前にも質問しましたが
86歳の父親ですが、現在、8か月間の長期入院中ですが、
今日、リハビリ病院に行くと
頭がぼっとすると言っていました。
後2週間で退院ですが、
長谷川式テストは
3ヵ月前は15点、
2ヶ月前は18点
今日は、24点でした。(たまに話が、繋がらない時がある。)
成川先生に言われた通り、認知症にならないように
① 音楽療法。(ウォークマン)
② 本。
③ 将棋
をするように誘導しています。
特に最近、見舞いに行く度に病室から、談話室に連れて行くと、とにかく、父親は将棋をしたがり、1時間~2時間将棋をしたがります。
私も、仕事があるので、毎日、行きませんが、
1日、行かないとやはり、ぼっとした時があり、
病室から出して、談話室に行くと元に戻ります。
ケアマネージャー、理学療法士、医師は、自宅に戻ると元に戻ると思いますが、戻らない場合もあると言います。
よく、認知症は治らないと言いますが
このまま、将棋、音楽、読書は、続けさせるとしないよりも、効果はあるのでしょうか。
やはり、リハビリがあるとはいえ、長期的に病室にいること自体、脳には良くないですね。
以前の質問と重複しているかもしれませんが、
長谷川式テストの最新、結果が出たので新たに質問させて頂きました。

ママレッドさんへの追伸

リスパダール液(0.5ml)の注入についてのお答えです。自分の体調が良くないと、肝心の質問さえ見落として自分勝手な見解をただ記述しているのに過ぎない自分が恥ずかしく思います。現在お母様に使用されているリスパダール液の量は問題ないと思います。毎夕に一回程度の服用量ならば、パーキンソン病に似た錐体外路症状が出現する危険も心配はないでしょう。
またデパケン100mg(H27.12/26)
コントミンは12.5mg(H28.1/30)
の服用経験があるようですが、どれも適切な使用量とはならず薬剤としての効果を判断する基準とはなっておりません。以前にも記述しましたようにコントミンなら単独で3錠(12.5mg×3)までは試みています。多くは1.5~2錠で十分ですが…精神科領域の薬を恐れる気持ちは分かりますが、患者さん方の脳内ホルモンのバランスを補正する為には、自ずから必要量と云うものは個人差があるのです。何時も舌足らずな説明内容で申し訳ありません。

ママレッドさんへの回答(再)

お母様の現在の精神状況を如何に宥めるかの一点に絞ればコントミン(ウィンタミン散)の増量でしょう。出来れば単独で行って欲しいです。10mgから始まって15mg→20mg→25mg→30mg→35mg→40mgと上げて行きます。私の臨床経験から申し上げますと50mgの上限で、精神状況は頗(すこぶ)る穏やかなる事が多いのですが、これで精神緩和が出来ないとなるとクエチアピンの併用療法に踏み切ります。ただ糖尿病を悪化させるので、要注意です。さらにアリセプトやレメニール、パキシル、トレドミンなどは、お母様にとっては百害あって一利なしです。いずれも興奮系もしくは覚醒系の薬だからです。パキシルやデパケンは使用方法によって有効な事もあります。いずれにしても何か統一性の取れない服用方法ではないでしょうか?コントミン(ウィンタミン散)一つを例にしても、中途で辞めている。肝障害がどの程度に悪化したから中止したと云う根拠が示されたのでしょうか?
失礼を顧みず申し上げれば、小さな子どもたちが、チョコレートも食べたいし、アイスも欲しいそしてラーメンも食べたいと云う処方に見えて仕方がないのです。専門医としての一貫した処方の態度が見えて来ません。自分でもかなり大それた発言をしているのは承知しています。ともかく肝障害を念頭に入れながらもウィンタミン散の単独療法を私ならします。その上でクエチアピンを併用するか迷います。
あまり参考にならない話ばかりで申し訳ありません。
【ご質問】
現在本当にに困ってまして、厚かましくもまた質問させていただきます。(本来受診してお伺いしないといけないところ、遠方で申し訳ございません)
母の不安症状についてですが、とにかく誰か側にいないと、それも手を握っていないと、寂しようで、不穏になり、手を離すと1分もたたないうちに、車椅子の手すりをバンバン叩いたり、大声(誰か呼ぶ、早よう!等)で呼びます。
また、ベッドに横になっても、一人で静かに横になってることはほぼありません。最初はしばらくは大人しくても、数分で、手足がバタバタ動きだし(時にはベッド柵を指が切れて出血するまで叩き続けます)、声出が続き、一人で静かに寝ることがほとんどありません。(マッサージすると、静かになり、寝ることあり。なので、ほぼ毎日マッサージします)
「コマニチュード」も数年前に知り、色々やったりしましたが、優しくいったり、本人の良い所褒めたり、撫でたり、マッサージや添寝等したりしますが、その時は静かなのですが、とにかく側を離れるとたちまち不穏になり、ひとりの時間がさらに延びると、更にだんだん興奮してきます。(全身が前後に動きだし、じっとせず、物叩いたり、絶叫のような大声になります)
こちら側が怒ったり、偉そうに言っても何の効果もない、かえって倍返しになる事はよくわかっています。
(施設でも他の利用者から、うるさいと言われれば、暴言を言うようです。さらに不穏時には物投げたり、他人を叩いたり、髪を引っ張ったりで困ってます。)
とにかく、我慢が全くできなくなってしまってる状態です。落ち着きが常にありません。
それと気になるのが、手を握っていても、握ってない手で、握っている私の手をつねったり、爪を立ててつかみ続けたりするのです。完全には落ち着かないのです。手が動き続ける行動が見られることが多いです。
家族としては、本人も楽なように、少し落ち着かせてあげたいのです。
頓服で貰っている、リスパダール液(0.5ml)を非常時(喘鳴のある興奮時等)に注入すると、翌日くらいまで落ち着いた状態になります。よく効くように思います。ただ、常に使うことに抵抗があって、またにしか(月1回)使っていません。
そこで質問です。
①母の場合リスパダールは使用していいのか。また、どの程度で使用続けていいのか(副作用との兼ね合い)がよくわかりません。
②ご回答にありました、コントミンは下記のとおり、使用していた時期があるますが、効果があったような記憶があまりありません。効かない場合もあるのでしょうか?
それと、肝臓悪い(自己免疫肝炎)場合は、コントミンは不向きと何かで読んだ記憶ありますが、大丈夫でしょうか?
過去の精神科での処方。色々処方が変わったが、あまり落ち着いた状態はなかったような記憶です。逆に所構わず奇声を発してた時期もありました。
アリセプト3mg(H27.2/21)
レミニール4mg(H27.3/7)
レミニール8mg(H27.4/29)
トレドミン15mg( 同上 )
レミニール8mgx2(H27.7/25)
パキシル12.5mg( 同上 )
レミニール8mg(H27.9/26)
デパケン100mg(H27.12/26)
コントミンは12.5mg(H28.1/30)
パキシル5mg(H28.4/7)
H28年5月喉に食べ物詰めて入院。胃瘻となる。
これ以降、精神科に通わず。
内科で抑肝散処方も効果無しで止める。頓服でリスパダール液を処方のみ。
以上よろしくお願いいたします。

ママレードさんへの回答

ご返事が遅れて、誠に申し訳ありません。私自身が体調を崩し、ブログの質問を見落としていました。心よりお詫び申し上げます。私の印象から申し上げれば、お母様の病状はMRIで海馬の萎縮が見られたとしても、単純にアルツハイマー型認知症とは断定出来ないと思います。画像診断だけで判断出来ないのが、認知症診断の困難さです。この事は5年前ぐらいにアメリカの神経内科学会でも論議されています。
と申しますのは、三大認知症(アルツハイマー、レビー、ピック)は神経細胞変性疾患(顔にシミやソバカスが出来るのと同じで、脳細胞にレビー小体やピック球の変性が出来てしまう)ですが、レビーやピック病の場合は画像的な変化が臨床診断より、かなり遅れて出ます。その為に画像診断でアルツハイマー型認知症と診断されていても、すでにレビーやピックが潜在している事も多いのです。それにお母様の場合の行動は、かなり精神的な不安症状が強いようです。時に介護者の無理解が、この様な不安症状を大きくしている事もあるのです。数年前からフランスで流行り出した「コマニチュード」が、日本でも少しずつ認識されていますが、病院や老人ホームでの認知度は遅れています。いかに認知症の方の目線に立つかと云うのが、「コマニチュード」の基本姿勢です。優しい介護の手と云うのが主題です。ネットで見て下さい。どの様な認知症の方にも同じ人間として接すると云うのが根本姿勢です。私の外来でも、「コマニチュード」の精神を取り入れてから、精神科領域の薬はかなり減っています。
また、薬剤過敏の事を心配していらっしゃる様ですが、その可能性は否定出来ないと思います。さらに薬で陽性症状が軽減出来ないかとの質問ですが、それなりの方法はあります。しかし、かなり医師の熟練度を要します。
私はコントミン(ウィンタミン散も同じ薬)の10mgぐらいから、少しずつ様子を見て、副作用が出ない程度に2~3週間の経過で調整しています。本日は取り急ぎ、これで失礼します。
恥ずかしい事にギックリ腰で3日程、自分の病院で入院していました。
何にしても回答の遅れた事は切に再度お詫び申し上げます。
またのご質問をお待ちしています。
「追伸」認知症患者さんで、癌細胞が潜在して認知症が悪化したケースもありますので、何でも認知症で片付けるのも時に問題が残ります。それ以外にも高齢に伴う多くの病気が見過ごされている場合もあります。
【ご質問】
「レビー認知症の父の娘さん」のご相談を拝見し、ご心情察し、またその真摯なご回答拝見し、涙でました。
私も藁を掴むような気持ちで色々調べていますが、このブログを拝見し、早速ご相談させていただいております。
母も認知症です。
働きながら、通いの施設を利用しながら、3年半在宅介護しています。現在要介護5、手引きで歩ける、車椅子に座れる、胃瘻、尿意便意有りトイレで可能。こちらの話すことは概ねわかり、会話もできる。
ただ、我慢や辛抱することができず、
在宅介護支えである、施設から、最近、不穏時の暴言(他の利用者へうるさい等)や大声(寂しくて常に誰か手を握ったり、側にいないと大声で呼び続ける、机叩く)、暴力(物を投げる、つねる、顔叩いたり、髪の毛引っ張る)多くなり、他の利用者さんからの苦情もあり、施設利用がだんだんと厳しくなってきています。
このままでは、胃瘻(2年前誤嚥で入院、胃瘻となる)、痰吸引もいるので、利用できる施設は極めて少ないため、在宅介護も困難となります。精神病院入院しか無理になるのではと危惧してます。
病状は3年半前に鬱の様な症状(寂しい、死にたい)が続いてたので、精神科に行き、MRIでアルツハイマー型認知症と診断されました。(海馬の萎縮有り)
その頃インフルエンザにかかり、2週間で顔付きも変わり急速に認知症状(同じ言葉の繰り返し、寂しがる、怒りぽい、言うことを聞かな等)が出るようになりました。
診断を受けた認知症認定医から、様々な薬を処方されましたが、夜中の声出しや徘徊、怒りっぽいは治らず、だんだん語彙が減り(あーあー等)、飲み込みも悪くなり、ショートステイで喉にものがつまり、救急搬送、そのまま病院で胃瘻となりました。(約2年前)
入院後(3ヵ月)、精神科の薬を辞めてから、語彙が戻ってきて会話が成立したりしたので、今思えば薬剤過敏で飲み込み悪くなったのではと後悔しきりです。
今の日常の状況は、
側にいないと、落ち着きなく、声出して呼び続ける(唯一手紙を書いてくれるがその時は小一時間文字を書き静かになる)、自分の要求が満たされないと、物叩いたり、投げたりします。
側にいても常に手を頂戴と手を握ろうとする、また不穏な時はその握った手をつねり続け、時には爪を強く立ててつまんだりする。時にはいきなり顔等叩いてきたりして、攻撃的になる。怒りっぽく、無表情で笑うことは今ほとんどない。
ベッドに横になっても、手が動き続け、ベッド柵や体を叩いたり、鼻や唇をいじる続け、声出しも続く。マッサージすると落ち着いて寝たりもする。
家族の顔や名前はわかり、漢字も読めたり書いたり出来、テレビのニュースの大まかな内容も時に覚えてる時もあり。
①認定医がアルツハイマーと診断ですが、そうでしょうか?
私個人はかなり複合的なものでないかと思ってます。
②今精神科等に通院してないですが、このような状況になり、薬でなるべく副作用出ないように陽性状況をコントロールして処方してほしいと思ってますが、薬で可能でしょうか?またどのような処方が考えれますでしょうか? 
薬以外はなかなか厳しかと思います。
今、自己免疫性肝炎がありウルソを服用してます。
③病院の選択に悩みます。色々調べて、名古屋の有名な病院も検討しましたが、最近他の方の評判が・・・なので悩んでます。(近くの実践医を検討してますが・・・)
大阪方面で先生のような医師がおられたら教えていただきたいのですが。(今の母を先生とこお連れ出来ず残念です)

「まあ」さんへの回答

レビーピックコンプレックスについて、もう一度復習しておきましょう。
レビー小体型認知症にピック病の合併した病状で暴言妄想に加えパーキンソ症状さらに薬剤過敏症状(風邪薬でもアレルギー症状が強く出る、これがレビー小体型認知症の特徴の一つ)や睡眠障害(REM睡眠行動障害)等が見られる病状です。レビーの病状が強く出ているのか、ピックの病状が強く出ているかは夫々です。基本的に中枢系の薬剤には逆行現象(薬の使用目的とは逆の副作用)が、時に見られます。
まして、レビーでは薬剤過敏症状が強く出る事も多いので薬は出来る限り少なめにして、慎重な使用が原則です。
基本的に、お母様の様な方ではウィンタミンを中心にして、細粒0.06gから0.18gぐらいまでは慎重に増量して行きます。もちろんセロクエルは中止します。フェルガード(私もかなり使用しましたが、お母様の場合の効果は疑問です)も不要です。抑肝散は、このままで良いと思います。夜間の睡眠行動障害にはクロナゼパム(リボトリール)が、第一選択薬です。さらにロゼレム(メラトニン作動薬)との併用で効果がみられるかもしれません。いずれにしても、薬剤過敏症状を常に頭に入れた慎重投与が必要です。私は、お母様の様な経過の方には1週間投与で十分な観察をしながら、治療に当たっています。以上です。
【ご質問】
「まあ」
はじめまして。
レビー・ピックコンプレックスの81歳の母の薬の調整のことでご相談したくご連絡させていただきました。
いま母はロングショートステイで施設に2年前からお世話になっています。
今の薬は
朝 ウインタミン細粒0.06g オパルモン5ug
昼 抑肝散2.5g
夕 抑肝散2.5g セロクエル12.5mg
です。
他にフェルガードを飲ませています。
これで2年ほどはまあ時々の不穏はありながら過ごしてきました。
最近、不穏が強く、そのため車いすから倒れる、低床ベッドより這い出すことがあり、昼にセロクエル12.5mgを追加しました。
セロクエル増量で、いま1ケ月くらいになりますが先日施設より「不穏が強くケガをされるリスクが大きいので薬の調整を話し合いたい」と言われました。
以前はセロクエルで効を奏したと思っていましたが今回は逆に増量したことが不穏を増すことになったのでは?と思うようになりました。
ピックにはウインタミン(コントミン)と言われていますがセロクエルをやめてウインタミンを増やした方がいいのでしょうか?
ご教示いただければ幸いです。
すみません、もう一つお聞きしたいことがありました。
施設の方が言われるには、「今までは夜の睡眠時に独語で起きてたりベッド上でごそごそがあっても、22時くらいから寝てたりしていたのに、最近夜の睡眠が1週間のうち3日くらいは夜中ずっと起きていて動きも激しい状態で、夜勤の職員が少ないため目が届かないので薬の調整の相談したい」と。
(母は介護度5で車いす生活で立てないのですが、這うことができたり体を起こしたりできるのでベッドから落ちたりしています。おまけに胃瘻ですが、昼のみ口から食べて薬は胃瘻からです、寝たきりでも誤嚥性肺炎もなったことはありません)

71歳の母親を持つ方への回答

基本的にレビー小体型認知症の最大の特徴は、薬物過敏症状を中心に幻覚、妄想、うつ症状、自律神経失調症(便通障害、不眠など)、パーキンソン症候群その他の多彩な症状を呈しています。その為にアリセプトの使用などは、かなり慎重を要しますし、使用しても散薬で2mgぐらいからスタートするのが認知症専門医の間では常識となっていますが、精神科や神経内科医では割と安易に使用しているのが目立ちます。またルネスタなどの超短期型の睡眠薬などの使用もかなり慎重でなければなりません。リボトリールは抗てんかん薬ですが、ふらつきや錯乱症状に注意を払わなければなりません。レビー小体型認知症に適切な治療薬を使用出来る医師は極めて少数で、大学や総合病院でも誤診が多く医療不信の原因となっています。薬剤過敏症状を常に頭に置いている医師を見た事はほとんどありません。基本的には、お母様の様な場合はウィンタミン散の微量投与が中心ですが、この様な投与方法に熟知した医師は余りいません。これに抑肝散を併用すると、抑肝散の効果がかなり期待出来るのですが、抑肝散単独では効果が不十分な事が多いかもしれません。
また、「目が見えない」との訴えは緑内障などの眼科医のチェックが必要かもしれません。いずれにしても認知症専門医を、どの様に探し出すかが緊急の課題かと思われます。未だ我が国では「認知症専門医」が、余りに少数なのが現状です。私の外来では初診の患者さんには30分以上はかけますし、薬が安定するまでは週に一回の外来をお願いしています。それで根気良く、その患者さんに合った薬とか、「脳トレ」を指導して行くのです。
何故多くの医師が認知症の治療に専念しないかと言うと、この国の医療保険制度では、真剣に認知症の患者さんと向き合って行くと、確実に赤字経営を余儀なくされるからです。同じ保険点数で30分以上もかけて丁寧に診察などして行けば赤字は必須です。だから大きな病院では、高度な医療機器を使って検査や薬剤投与に終始するしかないのです。もちろん私の認知症外来は赤字ですが、それ以外の診療科で高血圧とか糖尿病とか、呼吸器外来とかで経営の辻褄を合わせています。大学から多数の専門医の医師に手伝って頂き病院経営はそれなりに運営しているのが現状なのです。
  【ご質問】
はじめまして。
71歳の母の事でコメントさせていただきます。
平成28年に配偶者が亡くなり一気に様子がおかしくなり、平成29年2月に、レビー小体型認知症と診断されました。
レビーの特徴的な症状、幻視、幻聴なでは無く、記憶障害も目立ちません。
常に、本人は、「目が見えない!見えにくい!」と訴えます。確かに、見えにくいようで、お茶を入れるのも、コップに入らずこぼしたり、家でも、壁にぶつかってアザだらけになったり、階段を踏み外したり、そのせいか、電化製品も使えなくなりました。(見えてなくてスイッチがわからないのか、使い方が、理解出来てないのかこちらとしては、悩むところなのですが、本人は、「とにかく見えない!」と言います。)
1人暮らしのため、食事は、娘である私が、作って、夕方帰る日々を送っていたのですが、日々、ひどくなり、平成30年1月にグループホームに入居しました。性格的にヒステリックになりやすく、多少の暴言は、あったのですが、入居して、暴言、自傷行為、夜間の不眠が、ひどくなり、診断直後は、アリセプトを服用してたのですが、アリセプトをやめて、まず、抑肝散を服用しました。それでもダメで、次にデパケンR錠。
それも変化なく、次にバレリン。これも変化なく。
で、4月から、病院を変えて、また新しく薬をかえました。それが、リボトリール1mg、朝昼夕方。
眠剤ルネスタ2mg、すると、今まで、うるさすぎたのが、副作用で、一日中寝てる状態になり、薬を朝昼0.25mg夕1mg。に減らしました。
それでも、ボーっとする事が多く、ろれつもまわっていない状態なので、先日、夕のみ0.5mg、ルネスタ2mgに、してもらいました。
現状、リボトリール、ルネスタのみの服用なのですが、日中、元気もなく、ぼやーんとしてる事が、多く、夜は、寝てる日やずっと起きてる日やまちまちだそうです。(ホームスタッフ談)
あきらかに、直近の薬で、元気が無くなり変わってしまい、薬の調節が、非常に難しいと思いました。
暴言、不眠などを抑えるには、どうしてもこのような薬が必要なのは、わかるのですが、他に、どのような薬ならば、穏やかに生活できるようになるのでしょうか?
なんとか、母に合う薬に、出会いたいのですが…!
まとまりのない、長文で、申し訳ありません。