診察室からコンニチハ(74)

ヨーロッパの医療制度も一様ではありません。サッチャー時代のイギリスでは極端な低医療政策に舵を取ってしまい、英国の医療制度は極端に低迷しました。
ポイント
◇ 1948 年以前、医療サービスは贅沢財でした。1948 年、医療ニーズに対応した公平なアクセスを基本理念としたNHS (National Health Service) が設立されました。NHSは国の公共医療サービス事業であり、健康状態や支払能力に関係なく、すべての国民が医療サービスを享受出来ました。
◇ NHSは一般税型の財源システムが基本です。財源の約 80%が一般税から 来ています。国家財政の中で、医療は最重要項目の一つとなっており、国家歳出の16%を占めています。
◇ サッチャー・メージャー保守党政権は、当時の経済状況から財政難に対応するため、市場型の競争メカニズムを利用した効率化を推進し、NHSの内部市場システムを考えだしたのです。しかし、価格競争のみに焦点が当てられ (効率化も不十分だっだったりして)、公平性は失われ、医療の質は悪化しました。
◇ ブレア労働党政権は、過去の労働党政権の中央集権型とも保守党政権の市場競争型とも決別し、公正と効率を両立させるべく、協力的・組織的アプロー チによるNHS運営を推進しました(第三の道)。その成果で医療は質の面で大きく向上しました。
現在の日本は、サッチャー・メージャー保守党政権の低医療費政策に向かっている様な危機を感じます。理想的な医療や教育のシステムを構築して行く過程には多大な努力と試行錯誤を要します。しかし、破壊や後退には多くの時間を必要とはしません。
その例として、「日本のゆとり教育」(1980~2011)があげられるかもしれません。このシステム変更により、日本人の幼稚化現象が如何に加速されたかは今さら語る必要もないでしょう。日本経済の衰退が限りなく続いているのも、そのへんが大きな原因になっているのではないかと、考えるのは私の偏見でしょうか。
その意味では、政治家や官僚、マスメディアだけに責任を押しつけているだけでは済まないのかもしれません。もちろん彼等の安易な政治決定に怒りの感情が湧いたりするのですが、それを受け入れた民意の低さも悔やまずにはいられません。
それでは各国の医療制度について、もう少し考えて行きたいと思っていますので、お付き合いください。
次回に続く

診察室からコンニチハ(73)

一方人口が多い都市部では職種も多く、職業の選択肢も拡がります。その分だけ人口比率にして看護職を望む人が少なくなります。地方から流入して来る看護師も多いのですが、それだけでは需要を賄い切れません。それは圧倒的な売り手市場を招き、看護師の給与は上昇する一方となります。
病院全体では看護師の占める比率が高いので、人件費の高騰を招きます。当然の結果として病院経営は悪化して行きます。昨今、都内の大学を中心とする総合病院の赤字化が深刻な問題となっています。名門の大学病院も淘汰される時代となっています。救急医療の現場では、より深刻度が増しています。過酷な労働条件の中で看護師の離職率があまりに高いからです。大学病院附属の看護学校卒業者でも、平気在職期間は2年前後と言われています。
昭和の時代は好景気が続いていましたので、大学病院は室料差額の高額化で病院経営の悪化を防ぐ事が出来ていました。しかし平成の時代となって不景気の嵐が吹き出すと、高額な室料差額を支払える患者さんが激減して来ました。さらに厚労省の医療費抑制政策が追い打ちをかけ、病院経営の悪化は増大する一方となっています。それでも少子高齢化の時代では、医療費の自然増を抑え込む事は困難となっています。また医学の進歩に伴い高額な最先端医療の導入が、より以上に医療費の増大に拍車をかけています。
これらの事情により、日本の医療保険制度の疲弊が加速化されています。では、どの様な解決策があるのでしょうか?
先ずアメリカの医療制度ですが、先進国で唯一、医療費の基準に国が介入せず、市場原理に委ねています。そうなると、研究開発にかけてきたコストを回収する為に医療費が高騰して行きます。その結果、保険に入っていても自己負担が高額になってしまいます。
世界一の医療技術を持ちながら、国民が十分にその恩恵を受けられないアメリカの医療や保険の現状は、とてもいびつに思えます。
全ての国民経済に市場原理主義を持ち込んだ、大きな罠に苦悶しているかの様です。とても正常な医療制度とは考えられません。日本の医療制度の方が、はるかに利便性に優れているでしょう。次にヨーロッパの医療制度を見てみましょう。
次回に続く

診察室からコンニチハ(72)

今回は、国内の人口動態と医療問題の考察をしてみます。
平成27年国勢調査は、日本の人口が1億2,709万人となり、5年前の平成22年国勢調査に対して、96万3千人の減少となりました。
日本の人口が減少したのは、国勢調査が始まって以来初めてのことなのでニュースなどでも取り上げられました。では、この人口減少を都道府県別に見ると、どんな結果となっているのでしょうか?
国勢調査の結果をもとに見てみましょう。
「47都道府県のうち、人口が増加しているのは8都県、39の道府県では人口が減少しています」
人口が増加しているのは「福岡県」「沖縄県」「埼玉県」「千葉県」「東京都」「神奈川県」「愛知県」「滋賀県」でした。
また、前回の調査では人口が増加していた「大阪府」は、減少に転じました。
人口減少率が高い県のベスト5は、「秋田県」「福島県」「青森県」「高知県」「和歌山県」です。
逆に、人口増加率が高い県のベスト5は、「沖縄県」「東京都」「埼玉県」「愛知県」「神奈川県」でした。
また人口が多い県のベスト5は、「東京都」「神奈川県」「大阪府」「愛知県」「埼玉県」でした。
逆に、人口が少ない県ベスト5は、「鳥取県」「島根県」「高知県」「徳島県」「福井県」です。
東京都の人口は「1,351万5千人」で、全国の人口の10.6%が集まっています。
一番少ない鳥取県の人口は「57万3千人」でした。
国際的な高齢者の基準である、65歳以上の人口の割合を見てみましょう。
65歳以上の人口が多い県のベスト5は、「秋田県」「高知県」「島根県」「山口県」「徳島県」でした。
一番多い「秋田県」では、65歳以上の人が人口の33.8%を占めています。
全国の65歳以上の人口比率は26.6%ですから、それに比べて、かなり高いことがわかります。
逆に、65歳以上の人口が少ない県のベスト5は、「沖縄県」「東京都」「愛知県」「神奈川県」「滋賀県」でした。
65歳以上の人口が一番少ない「沖縄県」では、65歳以上の人口比率は19.6%でした。
なお、今回の国勢調査では、すべての都道府県で、「65歳以上の人口」が「15歳未満」の人口を上回っており、少子高齢化が進んでいることがわかります。
ある地域の人口が増える理由は2つあります。
1つは、「自然増」で、生まれた人の数から死亡した人の数を引いた分だけ、人口が増えます。
もう1つは、「社会増」で、人口の流入数から流出数を引いた分だけ、人口が増えます。つまり、他の地域から人口が移動して増えるわけです。
今回の国勢調査では、人口が増加している8都府県の中でも、「福岡県」と「沖縄県」は、前回の調査に比べて人口の増加率が高くなりました。特に沖縄県の人口増加率は2.9%と高く、自然増だけでは説明できません。つまり、他の県から移住による社会増が増えていると推測できます。
沖縄県は、他県民から見ても、移住するだけの魅力がある県と言えるでしょう。
国全体の人口が減少するなかで、各都道府県では社会増をめざす活動が活発となる事が予想されます。
この結果、日本全体の医療経済のバランスはどうなるのでしょう。
一般的に言って、人口過疎地域では経済活動が鈍化して行きます。職種は狭められ、職業の選択肢も限定的になります。その結果として安定的な職業と見られている看護師などの資格を取る人が多くなります。過疎地域では病院数の割に看護師が多くなり賃金抑制が働きます。逆に医師は都心部へと流れて行きますから賃金は上がります。ですから医師と看護師の給与格差は拡がります。
それでも低賃金の看護師が多い分だけ病院や診療所の経営効率は高まります。ですから地方で金持ちと言えば医師が圧倒的に多かったのです。全国一律の医療保険制度では、人件費の安い地域では当然のごとく経営バランスは良好になります。
次回に続く

診察室からコンニチハ(71)

これまで日本の医師や看護師の労働基準の過酷さについて述べて来ましたが、それはあくまで米欧諸国の基準によるものです。発展途上国と比較すると、まだ恵まれた状況にあるのかもしれません。私たちは職業人としてのプライドを高め、現段階ではこの国の医療を支えて行く方法しかないのでしょう。そう思う事により医療人は自らを鼓舞するしかないのです。何と言っても、民主主義国家形態の中で私たち国民が選んだ政治家たちが決めた事ですから…。古代ギリシアから始まった有史以降の私たち人類は、民主主義と云う名の衆愚政治と、その破綻から哲人政治を追い求め、それは独裁政治に舞い戻る運命となり、そしてまた民主主義に憧れると云った歴史を繰り返しているのです。昨今の日本の選挙時における投票率の低さを見ると、そんな衆愚政治的な考えが頭に浮かぶのです。真に求める事に積極的な行動を取ろうとはしないのです。
いや、求める事は何かさえ気付いていないのでしょう。自分や家族が不遇な状況に置かれるまでは…。ただ与えられた事のみに漠然とした満足感を味わっているのか、あるいは鈍麻しているのかは判断に迷うところです。それは自ら努力せず「宝くじ」を買い求め、当たるかもしれない幸運を待ち望んでいるのと同じ様な心境でしょうか。
この国の精神は、昭和20年8月15日の終戦以降GHQ管理下の基で「ミニアメリカ」となり果て、ハワイに次ぐ米国51番目の州と陰口を囁かれる程に独立心を失いかけているのでしょうか。憲法問題を一つ取っても、アメリカ製の憲法に何の疑義も抱かず、ただ感情的に反対のための反対をしているのです。
何故、国民全体が「この国のあり方」を真面目に議論しないのでしょうか、70年以上も憲法問題には思考停止が続いているのです。これで真に独立国家と言えるのでしょうか?
ただ一部の官僚が、医療経済にしても部分的な修正を2年ごとに繰り返しているに過ぎないのです。オピニオンリーダーとしてのマスメディアは権力者が流す情報を受け売りしているとしか思えません。
これまで一度でも米欧諸国と比べた医療のあり方を真剣に議論した事があったでしょうか?
次回に続く

診察室からコンニチハ(70)

日本の医師の平均労働時間は、週で約70.6時間。
アメリカの医師は、平均約50~55時間。EUでは、平均約45~50時間だそうです。世界の労働基準法によると週60時間が健康管理上の危機ラインなのに…。
日本の医者の労働時間はやはり圧倒的に長いのです。しかし、実際にはもっと長い可能性が高いのです。
その原因は、「当直」です。
この当直時間帯の勤務時間の換算が正確にはなされていないのです。
米欧では、当直明けの勤務は厳禁です。しかし、日本では当直明けにも手術室に入ったりしています。この為に睡眠不足から医療事故につながる危険性さえ出て来るのです。昨今では厚労省もこの事態を認識し始め、大学病院を中心に改善命令が出ています。それでも医師不足を理由に、この悪習は完全には改まっていません。何と言っても米欧に比べ医師の数が圧倒的に少ないのですから、ただ改善命令だけを出せば医師の過酷な労働条件が緩和されるはずもないでしょう。ともかく、医師も看護師も米欧並みの人員確保を目指せば医療費の増大を招くと厚労省は恐れているのでしょうか?
看護師に関してのデータでは、米欧諸国と比べ、実働時間、年収などで大きな変化はありませんでした。ただベッド100床あたりの配置基準が違い過ぎるので(前69話を参照)、医師ほどではないにしても過酷な労働条件にある事は間違いないでしょう。
この様な条件下で、我々医療従事者は低コスト、高品質な医療を求められているのです。それでいて、日本ほど医療不信に満ちている国もないと言われています。宗教観の違いなのでしょうか、それとも死生観の違いでしょうか。あるいはマスメディアの主観的な報道事情があるかもしれません。
次回に続く

診察室からコンニチハ(69)

海外先進国と日本での医療機器の保有台数から比較してみましょう。
先ずはCTとMRIからです。
2017年OECD (経済協力開発機構)のデータを基にしています。
人口100万人あたりの  CT保有台数 MRI保有台数です。
                CT               MRI
日本       110台             52台
米国         41台              36台
ドイツ      37台              32台
韓国          39台              28台
フランス   18台             12台
カナダ       18台              9台
と、なっています。
次にベッド100床あたりの看護師数と医師数の比較です。
               看護師             医師
日本        41.8                12.0人
ドイツ    92.9人             35.6人
米国        197人              63.9人
と、なっています。
質の高い医療の基本は人的資源です。低医療費政策の一環で、我が国は人的資源をここまで削減されているのです。ともかく大病院を中心に高度な医療機器を無制限に使用しながら、時には不必要な検査もしなければならない経済事情に追い込まれたりもするのです。それでいて治療の根幹を成す人手は、極端に少なく抑えられているのです。
この為に先進国では類をみない過酷な労働が医師を中心に看護師にまで及んでいるのです。
また看護師に比べて医師の人件費(時間あたり)極端に抑制されているのも日本の特徴です。開業医に比較して、優秀な専門医の収入が先進国の1/2(時間あたり)ぐらいまでに抑え込まれているのです。医師の技術料が低くしか評価されていないのです。胃内視鏡や大腸ファイバーなどの技術料が驚くほど低価格で設定されています。それらを補う為には数を熟すしかないのです。外来や入院診療でも、ともかく多くの患者さんを診て何とか経営バランスを保つているのです。それが医師や看護師の少なさに結びついているのです。そして何時も人手不足に悩まされています。それでいて医療水準の高さは世界のトップレベルにあります。しかし、最先端の医療水準は遅れを取っています。それは厚労省が、その様な医学の開発研究費に十分に必要な配慮を持たないからです。
次回に続く

診察室からコンニチハ(68)

私のブログを見て、また新しい女性患者さんが初診で来ました。何時もの様に問診と頭部CTを撮って、私手製の脳トレをやって頂き「レビー小体型認知症」と診断を付け、その旨を息子さん夫婦に説明しました。
さらに家族の接し方がどれだけ大切かを話しました。「ユマニチュード実践編」のパンフレットと「脳トレ初級」の用紙を手渡しました。
取り敢えず、2週間後にもう一度受診してほしいと伝えてお帰り頂きました。その翌日に、この患者さんの長男の方から電話を頂きました。
言葉こそ丁寧でしたが、どこかに横柄さが感じられました。
「先生は、どの様な根拠でレビー小体型認知症との診断を付けたのですか?」
との、質問でした。
その女性患者さんが、少し「うつ病っぽい」事と、筋強剛が見られた事、長谷川式スケールが20/30点と低い割りに頭部CTで脳細胞の萎縮が進んでいないなどが、その根拠であると説明しました。
「分かりました。それではセカンドオピニオンを求めて、別の専門医にも意見を聞きに行きたいので紹介状を書いて欲しい」
と言われたので、その通りに紹介状を書きました。それで、その事は忘れてしまいました。少しばかり後味の悪い気持ちは残っていましたが…
しかし、それから2ヶ月後にあの女性患者さんのご主人より突然の電話がありました。
「あれから、長男の言う様に大きな病院に行ってみたが、検査ばかりが続き治療も説明も何もしてくれず困り果ています。どうか、もう一度先生に診て欲しい」
と、言って来られました。ご主人のみならず患者さんご本人も私に診て欲しいと言って来ました。そこまで言われると、私に断る理由はありません。
翌日、やって来た女性患者さんとそのご主人に、
「あの長男の方にはどう説明して来たのですか?」
と、私は尋ねました。
「いや、あの長男には内緒でやって来たが、どうしても先生に診て欲しい」と、
お二人が揃って言われました。私は戸惑いながらも、もう一度…
「脳トレや規則正しい生活習慣と睡眠リズムの調整」
について丁寧に説明しました。彼等夫婦は幾度も頭を下げて診察室から出て行きました。すると、その翌日にまた長男から電話が入り、
「親の事は自分がやっているから、二人のボケ老人は相手にしないでくれ。でも新しい病院でもレビー小体型認知症だと言われたが、それなりの検査をしてからの診断なので安心だった」
と、少し皮肉な言い方をして来ました。
「分かりました。ともかく日替わりメーニユーの様に病院を変えず固定した医師に診てもらって下さいね」
とだけ私は言って、受話器を置きました。大病院の高度な医療機器だけが絶対だと確信している人には何を言っても通じないものです。前回(67)話の認知症診断のページを読んで頂ければ、賢明な読者にはお分かりになると思うのですが、診断後の治療をどうして行くかは何も考えられていないのでしょうか、あの長男の方は…
次回は医療機器も含め日本と海外先進国での医療現場の実態をご紹介しましょう。
次回に続く

診察室からコンニチハ(67)

今回は認知症における画像診断と臨床診断の差について考えてみます。
日常の外来診察で行う問診、長谷川式認知症スケールあるいはMMSE (ミニメンタルステート検査)そして血液検査(甲状腺機能障害や糖尿病などのチェック)さらに頭部CT(脳血管障害や脳全体の萎縮像を診る)ぐらいまでが一般的な臨床診断と言われるものです。
次に画像診断とは、どんなものがあるのでしょうか?
脳の形を見る「形態画像」にはCT(重複)やMRIがあります。MRIはCTに比べ脳の萎縮の程度や病変がどのくらいの範囲に及んでいるかなどを細かく確認することができます。一方、脳の働きを知るための「機能画像」があります。それがSPECTやPETと呼ばれるもので、脳血流を見ることで脳の局在的な働きを判断して、認知症の原因疾患により働きの低下する部分に違いを鑑別して診断をするうえの有効な情報が得られます。また、新しい画像検査として注目されている「MIBG心筋シンチグラフィ」は、とくにレビー小体型認知症の診断に有効で、今後の活用が期待されています。
次に剖検(解剖所見)による一般臨床診断と、レビー小体型認知症の最先端の画像診断と言われています
「123 I-FP-CITドパミン作動性神経画像検査」との比較を検証してみます。
『剖検された患者は55例で(DLB:33例,アルツハイマー病:22例)を対象としました。剖検による診断 に対して,123 I-FP-CITの診断精度は86%(感度80%,特異度92%)であり,臨床所見によ る診断精度は79%(感度87%,特異度72%)でありました。DLB患者のうち10%(3例)は,レビー小体病の病理学的基準を満たしていたが123 I-FP-CIT画像検査の結果は正常でありました。
結論:今回の剖検を用いた大規模な研究では,認知症における123 I-FP-CIT画像検査は, DLBの有効で正確なバイオマーカーであることが示された』
との内容でしたが、画像診断86%に対して臨床所見による精度は79%の結果です。つまり7%の差です。この診断精度の違いを皆さんは、どう考えますか?
次回に続く